大众卫生报记者 王璐 通讯员 庞艳

医保支付改革如何平衡医院运营、基金安全与群众就医获得感，是当下公立医院高质量发展的一道关键考题。郴州市第四人民医院以数字化为核心抓手，打通医保、病案、质控、财务、物资全链条数据壁垒，破解医院医保运营 “控费难、溯源难、监管难、服务繁” 四大痛点，形成一套可复制、可推广的医保提质增效改革范式。

今年6月，郴州市医保业务现场推进会、全市药品耗材全域智慧管理调度会将现场观摩点设在郴州市第四人民医院，百余名医保部门、医疗机构相关负责人专程前来，现场观摩护士扫码发药流程。药品智慧追溯建设成果先后在市级专题会议上作典型推广，一家医院的改革实践，正转化为郴州市医保提质增效的鲜活样本。

2025年，医院交出一份亮眼的改革答卷：DRG医保结算由上年亏损扭转为结余。

DRG改革：从“压力”到“动力”的转变

“前两年收治同类患者，住院周期偏长，耗材、辅助用药花费居高不下，对应病组常年亏损。”该院泌尿外科负责人坦言，改革初期，病案首页填写不规范、诊疗路径执行不统一、药耗成本管控不精准等问题较为突出。医院认识到，DRG支付方式改革不是简单控费，而是倒逼医疗质量提升和资源配置优化，让每一笔医保基金发挥最大效益。

医院打通医保、病案、质控、财务、运营等多部门协同机制，将CMI值、平均住院日、药耗占比等核心指标纳入绩效考核，建立“数据分析—反馈整改—复盘优化”闭环。运管办每月发布DRG专项分析报告，对超长住院、异常费用病组实时预警；针对重点亏损科室，多部门联合开展“一科一策”精准帮扶，规范病案首页填写，优化临床路径，严控过度检查和不合理用药。

（工作人员在院内spd医用耗材中心仓库进行扫码出库）

同步推进SPD医用耗材精细化管理，通过出库结算、效期管控等措施，进一步降低耗材运行成本，构建耗材“采购入库、临床配送、消耗结算、效期追溯” 全流程闭环管理体系。依托 SPD 系统推行消耗后结算模式，实现科室二级库自动补货、近效期耗材智能预警、耗材使用多维度统计分析，扭转传统耗材库存积压、账实不符、损耗偏高、成本不可控等短板。系统按病种、诊疗项目、医师维度拆解耗材消耗数据，对耗材使用异常科室自动推送整改提示，从物资端精准压降无效支出。

医院降本增效显现成效，医院2025年平均住院日由8.2天降至7.8天，医疗服务收入占比40.22%，同比提升3.83个百分点；药品支出同比减少1520万元，卫生材料支出同比减少1369万元。DRG改革已从经营压力转化为高质量发展的内生动力，实现患者、医保、医院三方共赢。

一盒一码：全流程追溯守住用药安全底线

一盒药从入库到患者使用的每一步，都被数字系统完整记录——这背后，是郴州市第四人民医院医保改革的破局密码。

如果说DRG改革重塑了医院医疗资源配置逻辑，那么药品追溯码则为每一盒药配备了专属数字“身份证”，实现采购入库、药房调剂、病区发药、患者使用全过程可查可控。

在心内科病房，护士手持PDA来到患者李阿姨床旁，同步扫描患者腕带和药品追溯码，系统自动比对身份、处方和药品信息，匹配无误后方可发药；信息不符立即弹窗预警，从源头杜绝错药、错人风险。“过去主要依靠人工核对，发药高峰时段容易出现疏漏，现在扫码系统自动把关，医护和患者都更安心。”当班护士说。

（护士在为观摩者演示发药调配流程）

针对拆零药品、退药两大管理痛点，医院建立“处方—患者—追溯码”绑定体系，退药时系统自动解绑并留存记录，有效解决药品串换和溯源数据缺失问题。

医院将追溯码建设列为“一把手工程”，坚持独立于HIS系统建设，仅需视图接口即可对接，采取“先门诊、后住院”分步实施，在不影响正常诊疗秩序的前提下快速落地。今年6月，市级现场会先后在该院举办，参会代表分组走进药学部、心内科、产科、神经医学中心观摩实操。郴州市医保事务中心充分肯定医院建设成效，并在全市推广借鉴市四医院药品追溯码建设经验。

智慧监管+便民服务：把改革便利送到群众身边

在DRG管控、药品追溯之外，医院同步推进医保智能监管系统建设，于2026年正式上线，构建起“事前提醒、事中管控、事后复盘”全流程智能监管体系。医生开具医嘱时，系统依据医保规则实时校验，对超适应症用药、重复收费等风险提前预警；患者出院前启动预结算审核，规避医保拒付风险；系统自动生成分析报表，为科室质控和培训提供数据支撑。

便民服务方面，医院先后率先开通跨省门诊直接结算、异地慢特病直接报销、医保移动支付，实现全省首个医保电子处方线下药店流转结算。院内医保服务站可一站式办理生育津贴申领、新生儿参保、慢特病备案、双通道药品申请、转诊登记等高频业务，让群众少跑腿、少等待。

凭借规范高效的医保管理，医院2021年至2025年连续五年获评全市医保年度考核A级单位。2023年8月至2024年10月，医院完成苏仙区、汝城县36家基层卫生院四轮DRG专项培训与指导，药品追溯码轻量化建设、H-SPD耗材精细化管理等经验持续向全市推广。

从一盒药的全流程数字化追溯、SPD医用耗材精细化管理到DRG推动医院精细化运营，再到智能监管守护医保基金安全、便民服务提升群众就医体验，郴州市第四人民医院不断探索医保数字化改革新路径。医院相关负责人表示，下一步将持续深化DRG闭环管理，迭代升级数字化应用，形成更多可复制、可推广的改革经验，以数字化改革赋能公立医院高质量发展。

责编：许建

一审：许建

二审：陈艳阳

三审：谢峰

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