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高煜棋 三湘都市报·网站 2026-07-01 11:25:44
三湘都市报·新湖南客户端7月1日讯（全媒体记者 高煜棋 通讯员 乔木）7月1日，湖南省医保局发布《关于实施定点医疗机构分娩政策范围内费用个人“零自付”的通知》（以下简称《通知》），正式出台定点医疗机构分娩政策范围内费用个人“零自付”新政，该政策7月1日起在全省全面落地实施。
分娩政策范围内费用可零自付
《通知》明确，此次分娩零自付政策覆盖全省所有参加湖南省职工医保、城乡居民医保的孕产妇。保障项目仅限顺产、剖宫产过程中临床必需、在医保目录以内的药品、医用耗材以及诊疗项目。
床位超标费用、美容缝合、专属陪护等不在医保目录里的增值服务，不属于报销范畴，相关花费需要个人自行承担。
在报销规则上，政策范围内的分娩费用不设置起付门槛，实现全额报销。其中在职参保女职工，分娩合规费用由生育保险基金承担；缴纳城乡居民医保的孕产妇，则由居民医保基金兜底支付。
定额包干模式管控生育成本
对纳入分娩“零自付”实施范围的医疗机构实行定点管理。开展助产技术的医疗机构按照自愿原则，向所在地市级医保部门申请，经审核后纳入分娩“零自付”定点协议管理，在全省范围内实行互认，方便孕妈就近就医享受福利。
对纳入分娩“零自付”的政策范围内生育医疗费用实行定额包干支付，各统筹地区可合理确定不同等级医疗机构的包干标准（平产不超过4000元、剖宫产不超过6000元、生育多胞胎的每多一个婴儿增加1000元）。实际医疗费用低于包干支付标准的，按包干支付标准结算；超出包干支付标准的，超出部分由医疗机构承担。
也可以探索将参保人员分娩费用纳入按病种付费管理。各统筹地区应将分娩“零自付”定点医疗机构纳入即时结算范围，落实预付金制度，切实减轻医疗机构资金垫付压力。
《通知》还明确，自愿不参与分娩“零自付”、在非分娩“零自付”定点医疗机构或者异地分娩（不含已备案的省内常驻异地工作人员及异地长期居住人员）的孕产妇，其生育医疗费用按照职工生育保险或居民基本医保相关政策执行。住院分娩期间，经临床评估认定为较高风险或高风险的孕产妇，可按照疾病住院相关政策执行。
并非所有分娩情况都能享受“零自付”
值得注意的是，该政策存在“适用边界”，并非所有分娩情况都能享受零自付待遇。孕产妇只有在省内定点医疗机构生产，且妊娠风险评定为低风险、一般风险，在本人知情同意后，才可按照分娩零自付政策结算。
若妊娠风险等级判定为较高风险、高风险，生产过程中伴随并发症，将按照普通住院医保政策报销；没有选择零自付定点医院生产、未按规定备案的异地分娩人员，依旧沿用原有生育保险、居民医保老政策执行，不能享受零自付福利。
另外，医院针对自费项目必须提前告知孕产妇及家属，签字确认后才可开展项目，严控自费项目占比，杜绝不合理收费。
定点医疗机构必须严守母婴安全底线
《通知》要求，各统筹区要在7月1日前完成政策落地，做好新旧医保政策衔接。同时划定硬性要求：定点医疗机构必须严守母婴安全底线，落实孕产妇妊娠风险筛查评估，严格把控剖宫产手术指征，优先推广自然分娩，严控不合理剖宫产率；完善省—市—县危重孕产妇、新生儿救治网络，打通转诊绿色通道，守住母婴健康防线。
各地医保部门还会把医院零自付政策落实情况纳入年度履约考核，结合剖宫产率、结算执行情况、医疗服务质量建立奖惩机制，倒逼医院规范诊疗行为。下一步全省还将加大政策科普宣传，让参保家庭读懂报销规则，实实在在降低生育成本，助力优化生育环境。
责编：李琪
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来源：三湘都市报·网站
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