家医签约提质增效：数据多跑路隐患少拖延

大众卫生报 2026-06-24 07:49:22

大众卫生报·新湖南客户端6月24日讯（通讯员彭钰吴正）健康是老年人安享晚年的基石，体检检出的“危急值”则是不容迟疑的生命预警信号。今年以来，攸县第三人民医院紧扣家庭医生签约服务提质增效主线，聚焦老年人体检重度异常指标，主动跨前、重心下沉，推出危急值个性化上门履约服务。从“被动等待”到“主动奔赴”，一次次入户回访的实效，正从一个个鲜活的救治案例中清晰显现。

闭环管理：打通“重筛查轻跟进”堵点

老年群体多病共存、生理储备下降，对异常指标代偿能力弱，延误干预极易进展为急危重症。针对以往“重体检、轻跟进，有异常、无下文”的服务短板，该院重构全流程服务链条，建立“体检筛查—数据研判—分级分类—上门干预—动态随访”全链条闭环管理机制，从制度层面筑牢风险防线。

每轮体检结束后，主检医师即时归集血压、血糖、肝肾功能、心电图等高危异常数据，逐人建立医防融合个性化上门服务台账，明确责任团队、随访时限与干预要求，确保辖区高风险老年人群底数清、责任明、全覆盖。

精准履约：一户一策把健康落到实处

针对高龄独居、行动不便、指标高危的老年群众，该院家庭医生团队逐户上门开展履约服务。医护人员现场复测生命体征，用通俗易懂的语言拆解体检报告，讲清危急指标的健康风险与日常注意事项；逐一核查居家用药清单，及时纠正不规范用药行为。结合每位老人的基础病史、生活习惯与身体状态，团队坚持 “一人一策” 制定干预方案，细化用药调整、膳食优化、运动指导、慢病管理等具体举措，让健康管理真正走进老人日常生活。

笔和村的戴叔叔，正是这项服务的直接受益者。作为该院常态化管理的高血压患者，他平素自觉身体硬朗，对定期复查重视不足。今年免费体检中，老人尿酸、肌酐等指标严重偏高，肾功能异常显著。而此前体检已发现其肌酐偏高、血钾达5.4 毫摩尔/升，虽在外院配药，但因疾病认知不足，用药与自我监测均不规范，血压控制不理想，更因惧怕透析，见尿量正常便放松了警惕。

团队上门随访时，从病程演变、潜在危害、血压管控等，到用药调整、饮食禁忌、医保政策，再到血透成功案例，逐一耐心讲解。交谈中得知老人近期连续多日食用高钾的豆角，当即督促家属次日带老人复查血钾，并提前做好动静脉内瘘准备。复查结果显示，老人血钾高达6.5mmol/L，已处于极度危险的高钾血症状态，随时可能引发心脏骤停。正因预警及时、处置前置，老人当天顺利接受造瘘透析治疗，成功规避了致命风险。

分级处置：绿色通道抢出黄金救治时间

该院根据风险等级实施分类干预：对存在急性发病风险的老人，第一时间开通绿色转诊通道，对接上级医院专科资源，全程跟踪诊疗进展；对暂不需转诊但风险持续偏高者，纳入重点人群专案管理，加密随访频次，动态更新健康档案，实现风险隐患早识别、早干预、早阻断。

鹏江村的贺阿姨，就是早筛早诊机制的生动注脚。她平素无明显不适，从未主动参与体检，经我院工作人员多次入户动员，才参加本年度免费体检。腹部 B 超检查提示左肾内占位性病变 —— 肾脏病变早期隐匿性极强，待出现症状时往往已进展至中晚期，治疗难度与经济负担大幅提升。体检结果出具当日，该院立即启动转诊流程，指导老人前往上级医院进一步诊治，为其抢下了宝贵的黄金治疗窗口，有效遏制了病情恶化。

从“老人手持报告无处问询”到“医生携药箱主动登门”，危急值上门服务推动该院老年健康工作实现了从“普惠筛查”到“精准干预”的实质性转变。戴叔叔与贺阿姨的化险为夷，既是两个家庭的幸运，更是这套机制高效运转的有力见证。下一步，该院将持续深化家庭医生签约服务内涵，不断优化履约流程、完善闭环管理，以更细致、更扎实的公共卫生服务，牢牢守护辖区老年群众的健康防线。

责编：袁小玉

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来源：大众卫生报

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