意外险理赔遭拒？法院：未尽明确说明义务的免责条款不生效

湖南日报·新湖南客户端 2026-06-11 19:24:20

湖南日报·新湖南客户端6月11日讯（通讯员徐盼）保险的核心价值在于风险保障，而免责条款作为保险合同中限制保险人赔偿责任的关键内容，其效力的认定直接关系到被保险人的合法权益能否得到实现。那么免责条款的适用有何限制呢？近日，湘阴县人民法院就审理了这样一起保险合同纠纷案件。

王某在某新能源公司从事高空作业，双方是劳务关系，某新能源公司为其购买了意外保险。2024年7月21日，王某在屋顶修缮彩钢瓦时，将安全绳绑在屋顶横梁，因屋顶年久失修，王某踏空后跌落受伤。随后王某被送往医院接受治疗，伤情经鉴定构成九级伤残。因保险公司始终拒绝赔偿王某相应损失，王某遂将其诉至法院。

某保险公司辩称保险单特别约定，投保人的雇员从事高空作业时，必须按照行业安全管理规定开展作业活动，否则保险人对发生的意外人身伤亡及意外医疗费用不承担赔偿责任。王某高空作业时安全带未固定，也无其他安全设施设备，根据合同约定保险公司整案拒绝赔偿。

湘阴法院经审理后认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险人在订立合同时，未对免责条款作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，该事故发生在承保期间，某新能源公司与某保险公司投保的保险合同系双方真实意思表示，合法有效。合同中约定未采取安全保护措施可以拒赔属于免责条款，但某保险公司并未向被保险人王某明确告知该免责条款。保险公司以未告知的免责条款对被保险人拒赔显然不合理，且案涉保险为意外伤害类型保险，保险公司以格式条款列明该免责情形属于加重被保险人责任。因此，该免责条款对王某不产生效力，保险公司应按约履行赔付义务。

综上，法院最终按照保单的保额及赔付比例，判决某保险公司赔偿王某损失327800元。判决后，某保险公司不服提起上诉，二审法院审理后维持原判。

法官说法

随着保险业务的快速发展，保险合同普遍采用格式条款，这些格式条款由保险公司单方面制定，适用于所有投保人。而这些格式条款中不乏“免赔额”“免赔天数”“免赔范围”“比例赔付”等实际减轻保险人赔付责任的条款，其通常隐含在冗长的合同文本中，不易被投保人、被保险人注意及正确理解。

因此，法官在审理认定保险合同格式条款是否属于《中华人民共和国保险法》相关规定的无效条款时，应当根据合法性与合理性原则对格式条款进行效力评价。保险人订立免责条款时，有义务采取足以引起投保人注意的显著方式如加粗、下划线、强制弹窗等方式提示条款内容。同时应主动就条款的概念、内容及法律后果用通俗易懂的方式向投保人、被保险人作出清晰、明确的解释，确保投保人、被保险人真正理解该条款将对其权益产生的影响，否则，该免责条款将不产生效力。

责编：王相辉

一审：张颖琳

二审：徐典波

三审：姜鸿丽

来源：湖南日报·新湖南客户端

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