保险公司以疾病编码不符为由拒赔重疾险，法院：得赔

三湘都市报 2026-05-14 18:58:55

文/视频三湘都市报·新湖南客户端全媒体记者杨昱通讯员柯青青刘杨

购买重疾险，本是图个“万一有病，心里不慌”。可当投保人真被确诊为恶性疾病时，保险公司却以疾病编码不符为由，拒绝赔付20万元理赔款。5月14日，记者从长沙市天心区人民法院获悉，法院支持了投保人的诉求，认定该病属于理赔范畴。

2023年6月，张艺（化名）为丈夫王一（化名）投保了一份保额20万元的重大疾病保险。条款约定，“恶性肿瘤——重度”须符合《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）相关标准，编码不一致时以ICD-O-3为准。

2024年5月，王一被确诊为“骨髓异常增生综合征伴ZRSR2突变”，这是一种恶性血液病。张艺拿着诊断书向保险公司申请理赔却遭拒。保险公司认为，该疾病在ICD-O-3中的编码为“1”（动态未定型肿瘤），不属于合同约定的“恶性肿瘤——重度”范畴，不予赔付。

一边是医生出具的恶性肿瘤诊断，另一边是保险条款中晦涩的编码规则。难道这20万元救命钱，只因一个“编码”就要打水漂？

天心区法院经审理认为，本案争议焦点在于王一所患疾病是否符合保险合同约定的重大疾病给付条件。法院指出，案涉保险合同关于重大疾病的认定标准系双方真实意思表示，合法有效。根据条款，判断依据应为合同约定的医学分类标准。经审查，王一所患“骨髓异常增生综合征伴ZRSR2突变”属于“恶性肿瘤——重度”范畴。此外，王一后续住院时，专科医生在出院诊断中亦明确列出“恶性肿瘤中医治疗”，进一步印证了其疾病性质。

综上，法院认定保险公司的拒赔理由不能成立，判决其向王一支付保险金20万元。

法官说法：保险制度应回归“保障”本源

“重疾险是抵御家庭经济风险的重要工具，司法裁判在厘清合同条款本义的同时，始终坚守保护弱势方合法权益的立场，让保险制度回归‘保障’本源，为民生福祉筑牢法治防线。”本案承办法官董娟娟提醒，消费者在投保重疾险时，除关注保额外，应仔细阅读合同中对“重大疾病”的具体定义、认定标准及编码适用规则。

出险后，注意保存完整的诊疗记录，特别是载明疾病编码的病理报告、出院小结等，这些是理赔的关键依据。而对于保险公司，其保险条款，特别是疾病定义部分，应当表述清晰、无歧义。在理赔审核时，应结合合同约定、医学通说及患者实际情况综合判断，践行最大诚信原则。

责编：杨昱

一审：杨昱

二审：黄娟

三审：张军

来源：三湘都市报

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