几年前投保了一份50万元的重疾险，几年后不幸确诊恶性肿瘤，但保险公司以投保时未告知肿瘤家族史为由拒赔——这是最近北京金融法院公开开庭审理的一起健康保险合同纠纷二审案件。

这并非个案，据不完全统计，近70%的人身保险案件均与投保人如实告知义务的厘清和认定有关。投保人履行如实告知义务的范围如何认定？肿瘤属于亲代可遗传的疾病吗？这起案件的审理，正试图为这道困扰保险行业与消费者的共同难题找寻答案。

潘悦 制图​

赔还是不赔？ 涉案双方意见不一

2022年8月，黄女士向某保险公司投保重大疾病保险，约定保险金额为50万元，且确诊重疾后豁免后续保费。2025年1月，黄女士被确诊为肺腺癌。黄女士向某保险公司申请理赔被拒。随后，黄女士将某保险公司诉至北京朝阳法院。

该保险公司辩称：黄女士在投保时故意隐瞒家族肿瘤遗传史——其母亲罹患乳腺癌、卵巢癌，外婆罹患肺癌。黄女士明知自身存在重大肿瘤家族遗传风险，却未在投保时如实告知，主观上存在故意，故不同意黄女士的全部诉讼请求。

而据黄女士回忆称，在投保时，她已告知保险销售人员自己亲属患有肿瘤的情况，但该人员并未进一步详细询问，且并未拒绝其继续投保案涉产品。在该人员的协助下，黄女士完成了线上投保流程。

一审法院判决支持了黄女士的诉讼请求，依法判决某保险公司支付保险金50万元，退还保费并豁免黄女士后续保费，保险合同继续有效。保险公司不服一审判决，上诉至北京金融法院。

“是否如实告知”成争议焦点

3月13日，北京金融法院在金融街巡回审判点公开开庭审理该案件。记者在庭审现场了解到，“被上诉人是否违反投保人如实告知义务”成为本案的争议焦点。

投保人如实告知义务是指保险合同订立时，投保人负有向保险人如实告知被保险人或保险标的重要情况的义务，以使保险人准确判断是否予以承保以及以何种费率承保。

本案主审法官、北京金融法院立案庭副庭长郝笛告诉记者，我国保险法实行的是“询问告知主义”，通俗说就是“保险公司问什么，投保人答什么”，保险公司必须进行明确有效的询问，询问内容应当范围合理、清楚明确。

“而在本案中，上诉人在个人保险电子投保单中询问的内容是被保险人是否目前患有或曾经患有遗传性疾病，并未询问关于肿瘤家族史的情况，且保险合同中对遗传性疾病的释义里亦未涉及肿瘤家族史的任何表述。另外，不论从医学专业还是普通金融产品消费者的认知来看，均不能认定‘肿瘤家族史’属于‘遗传性疾病。”郝笛表示。

另外，“肿瘤家族史”询问内容和方式的有效性也是本案焦点之一。记者了解到，黄女士投保时联系的销售人员为保险经纪人，并非某保险公司的代理人。

根据《保险销售行为管理办法》相关规定，保险经纪人亦属于保险销售人员。郝笛表示，一方面保险经纪人向投保人询问的事项不能直接等同于保险公司的询问；另一方面，某保险公司认可是其授权销售人员向投保人询问的情况下，黄女士履行告知义务的法律效果亦应归属于某保险公司。黄女士已如实告知销售人员自己亲属患有肿瘤情况，销售人员并未进一步详细询问，且并未拒绝继续投保案涉产品。故根据在案证据不能认定黄女士违反了如实告知义务。

最终，北京金融法院当庭宣判，驳回上诉，维持一审原判。

郝笛说，本案中黄女士在投保时未隐瞒母亲的患病情况，苛求消费者主动告知询问条款之外的内容，不应认为保险公司履行了最大诚信原则，不利于金融消费者权利保护，亦不利于健康保险行业可持续发展。

法官建议：保险公司询问事项应清楚“无歧义”

实际上，此案并非个案。黄女士坦言，没想到自己的理赔过程如此波折。“我在网上搜了一下，发现跟我类似的案例还不少”。

郝笛直言，互联网技术对保险业的深度介入和大力推动，深刻冲击和改变着传统保险业投保、核保、理赔等各个环节，也使得投保人如实告知义务的履行与认定更加复杂。她表示，据统计，近70%的人身保险案件均涉及投保人如实告知义务的厘清与认定，且认定结果对保险人和被保险人具有颠覆性影响。

对保险公司来说，郝笛认为，在我国“询问告知主义”模式下，保险公司对于投保询问事项应当范围合理、清楚明确，出现专业术语保险公司应当进行提示说明，不能滥用询问的权利任意扩大询问范围或者设置有歧义的用语。

“另外，对条款的设置一定要清楚明确，特别是关于免责条款要充分履行提示和明确说明义务。这是除了如实告知义务之外，保险理赔案件中较为常见的纠纷原因”，郝笛说。

郝笛也对投保人提出了中肯建议。她表示，投保人投保前一定要对自己或其他被保险人的既往史有清楚认知，并仔细阅读健康告知投保提示单上询问的事项。“如果认为自己有一些症状，有可能跟某些内容条款有关，最好是进一步明确地询问需不需要告知。”她特别提醒投保人，一定要如实告知，否则有可能会为未来产生的后续纠纷付出更大的成本和代价。（记者 张莫，实习生徐语帆对此文亦有贡献）

责编：王相辉

一审：张颖琳

二审：徐典波

三审：姜鸿丽

来源：新华社·客户端