近年来，怀化市医疗保障系统在市委、市政府的坚强领导和省医保局的精心指导下，坚持以人民健康为中心，紧扣“四化”建设主线，聚焦数智赋能，推动医保服务提质、管理增效、治理升级，取得了显著成效。

数据发布透明化，锻造提质增效“新引擎”。一是发布基金运行“全景图”，以透明促稳定。召开全省首场数据发布会，建立健全发布机制，定期发布基金运行等核心数据，加强了医保部门和医药机构信息互通。二是亮出执法监督“成绩单”，以透明促公正。累计公开曝光欺诈骗保典型案例355件，积极开展信用体系建设，先后对9家市本级定点医药机构、45家零售药店、2700余名医保医师开展了信用评价和应用。三是公开政策决策“依据表”，以透明促科学。严格落实重大医保政策出台公开征求意见要求，广泛征集各类意见建议，定期在官网发布部门预决算，主动接受监督，确保决策科学可控。

基金管理精细化，筑牢安全运行“防火墙”。一是信息赋能，强化智能监管。完善医保智能监控系统，设置22类共43457条规则，聚焦血液透析、康复理疗和挂床住院等实施智能场景监控，先后投入230余万元购买第三方服务，开展大数据分析，为各类检查提供数据支撑。通过智能审核筛查异常诊疗行为，累计拒付医保基金995.94万元，预警风险机构47家。二是强化协同，推进联合监管。组建多部门联合专项整治专班，形成“机构自查+市级交叉查+省级飞行查”的“三查联动”模式，建立问题线索双向移送机制，先后移送线索176件，相关部门侦办医保诈骗案7件9人，查处违规收费95件，医保领域违纪立案164人，处分133人。三是创新驱动，实现系统监管。实行“驾照式记分”管理，对190名医保支付相关人员实施资格记分。推进药品全流程数字化追溯。累计归集追溯码超过4亿条，定点医药机构追溯码采集上传率99.48%。出台《降低不合理住院率十条措施》，持续推动不合理住院率治理，2025年全市总住院率同比下降2.15%，居全省前列。全市追回医保基金并处罚金7275.39万元，切实筑牢基金安全“防火墙”。

经办服务便捷化，加载民生可感“倍增器”。一是夯实平台基础，实现“一网通办”。依托全省统一的医保信息平台，建成了市县乡村四级经办体系。持续深化“三电子两支付”便民服务，全市电子凭证激活率达85.86%，居全省前列。在全省率先实现乡镇及以上医院医保“刷脸”支付全覆盖、村卫室医保按月定点结算；二是打破数据壁垒，畅通“异地结算”。省内住院、普通门诊和43种门诊慢特病，跨省住院、普通门诊和10种门诊慢特病实现联网直接结算，切实减轻了群众垫资压力；2025年，全市跨省就医直接结算3.98万人次，结算金额3.03亿元；三是赋能基层服务，打造“15分钟服务圈”。创新推出“村医通+医保”模式，全市204个乡镇（街道）和2772个村（社区）医保经办服务事项实现直办帮办代办，为村卫生室配备智能服务终端，村民足不出村就可实现门诊报销购药和健康咨询。

医保政策普及化，打造精准高效“宣传队”。一是精准传播化难点。利用医保大数据，分析不同人群的参保状态、就医习惯、政策查询记录。通过官方App、微信公众号、短信平台，向特定人群推送相关的政策解读。。二是整合资源疏堵点。精心挑选典型案例，制作医保政策宣传短片；将复杂的医保政策制作成图解，利用微信公众号、抖音、微信视频号等平台广泛发布，广泛触达参保群体。营造“线上线下融合、多方协同”的宣传生态。三是强化互动解痛点。先后开展医保政策及参保征缴巡回宣讲30余场，培训近万人。针对不同县区的政策执行短板不同，宣传对象的政策盲区差异，我局宣讲团队依托医保大数据平台梳理各地核心需求，为各县区政策执行薄弱环节精准画像，量身定制专属PPT，让宣传从“单向灌输”变为“双向互动，实现“宣传即服务”。

责编：黄欣然

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来源：湖南日报·新湖南客户端