湘乡医保保卫战，追回1247.18万“救命钱”

新湖南客户端 2025-12-30 09:06:47

新湖南客户端通讯员王雪峰章伟杨声

一张已故老人的医保卡仍在产生消费记录——这一异常数据从省级反欺诈监管平台下发至湘乡市医保局，成为揭开一系列欺诈骗保行为的突破口。今年以来，湘乡市依托“智能审核＋现场核查＋部门联动”的监管闭环，精准发力，已成功追回违规使用的医保基金1247.18万元。

工作人员正在进行数据核查现场

系统通过大数据模型，发现部分医院存在“低标入院”现象，患者病情轻微却办理住院。零售药店同样问题凸显。突击检查中，执法人员发现某药店的“执业药师”竟是位七旬老人，对药品知识一无所知。全市14家药店因这类“影子药师”问题被查处。

随着调查深入，各种骗保手段浮出水面。某工地事故后，老板试图用受伤工人名义医保报销9.24万元医疗费，在最终审核环节被系统拦截并查实。更令人警醒的是，全市共发现168人冒用已故亲属医保卡消费，累计金额3.85万元，形成“人已离世，卡仍在使用”的异常数据链。

此外，精神专科医院也成为整治重点。某医院编制床位99张，实际收治185人，因严重超负荷运行被查处。执法人员据此对77家医药机构展开现场检查，其中10家被解除协议，形成有力震慑。

“请扫码核验我的执法身份。”如今在湘乡，医保执法人员上门检查时，都会主动出示专属二维码。“扫码入企”实现了检查全程阳光透明、操作留痕。

部门联动也为监管装上“加速器”。在查处某医院违规案中，医保、公安、卫健等部门协同作战，72小时内锁定关键证据。目前，已有37条违规线索被移送至相关部门。

针对整治中暴露的薄弱环节，湘乡市及时扎紧制度篱笆，出台定点医药机构准入退出管理办法，建立行业“黑名单”，推动监管从集中整治向常态长效转变。

当前，随着“百日行动”深入推进，整治重点已拓展至倒卖医保回流药、违规超量开药等新型骗保行为。湘乡市医保局相关负责人表示：“医保基金是群众的‘救命钱’，绝不容任何人染指。”

从数据筛查到现场检查，从个案查处到系统整治，湘乡市医保基金监管的每一个环节都在持续发力。这场没有硝烟的“医保保卫战”，正在为人民群众筑牢健康保障的坚实防线。

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来源：新湖南客户端

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