张家界医保：面向“十五五”，高质量发展这么干！

周倜湖南日报 2025-12-25 22:04:37

湖南日报全媒体记者周倜通讯员陈灵星

建立更加公平可持续的待遇保障机制、更加完善的医药服务供给体系、更加高效的医保基金监管体系、更加优质的医保公共服务体系……让参保群众获得感、幸福感显著增强。

近日，张家界市医疗保障局对“十四五”时期取得的成效予以回顾，并对“十五五”时期，全市如何推动医保事业更好发展，做出相关部署。

“十四五”时期，持续织密医保民生保障网

“‘十四五’期间，全市基本医保参保率稳定在95%以上，特殊困难群众100%参保，多层次医疗保障体系日益健全。”张家界市医保局相关负责人介绍，此外，DIP支付方式改革已实现全域覆盖，126家医疗机构全面纳入，病种覆盖率达92%，住院率持续下降，医疗服务质量稳步提升。

与此同时，药品耗材集采成效显著，累计参与国家、省市联盟集采药品830种、高值耗材32种，节约费用近7亿元。并创新开展当地药品采购改革，平均降价10%，医保基金直接结算药款4.3亿元。基金监管全面加强，制度建设、专项整治、智能监控等协同发力，年均检查定点医药机构覆盖率100%。

医保服务质效全面提升，也是亮点之一。当地“15分钟医保服务圈”基本建成，创新推出“医保快递”模式获国家医保局肯定，群众获得感、幸福感显著增强。

“十五五”时期，锚定高质量发展目标持续发力

张家界市医保局相关负责人表示，下一步，全市将一以贯之，从多维度重点发力，让医保政策更好便民、惠民。

当地将持续推进“一人一档”全民参保数据库建设工作，加强参保动员宣传，积极开展基本医疗保险参保长效机制创新综合试点工作，实现常住人口基本医疗保险参保率稳定在95%以上，全面落实基本医疗、大病保险、医疗救助三重医疗保障制度，启动实施长护险制度，为长期失能人员的基本生活和医疗护理提供医疗服务保障，协同推进湖南医惠保项目，发挥各类商业保险补充保障作用。

“我们还将进一步扩大集采覆盖面与规模。常态化制度化开展药品耗材集中带量采购，将临床必需、用量较大、价格偏高的药品，以及骨科耗材、眼科耗材、心血管介入耗材等重点领域高值医用耗材全面纳入集采范围。”该负责人表示，在此基础上，将持续完善医疗服务价格动态调整机制。建立以成本和收入结构变化为基础、以技术劳务价值为核心的调价机制，每年开展一次医疗服务价格成本监测与评估，重点调整中医特色服务、手术治疗、康复护理等体现技术劳务价值的项目价格，合理控制大型设备检查治疗价格。

此外，当地将继续深化智能监管体系建设。具体说来，将依托全国统一医保信息平台，升级本地智能监控系统，完善大数据预警模型，将智能审核、场景监控覆盖至所有定点医药机构，重点筛查诱导住院、非必要重复住院、超适应症用药等违规行为，实现“大数据预警+现场核查”的精准监管模式。

完善公共服务体系，一直在路上。该负责人介绍，下一步，当地将持续简化服务流程，缩减办结时限，提高服务质效。优化异地就医服务，扩大特殊病种跨省直接结算范围，探索生育医疗费用跨省直接结算。

“我们也将更紧密筑牢医保经办基层服务网，严格两定机构协议管理，加速经办数智赋能。持续开展DIP支付方式改革，积极推进紧密型医共体总额付费工作，医保支付更科学更精细。”该负责人表示。

作者：周倜

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来源：湖南日报

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