居民医保门诊按人头付费改革，湖南唯一试点城市效果显著

高煜棋三湘都市报·网站 2025-12-25 21:41:27

三湘都市报·新湖南客户端12月25日讯（文/视频全媒体记者高煜棋通讯员乔木）日前，湖南省医保局发布的《湖南省基本医疗保险参保长效机制创新综合试点方案》中提出，要开展按人头付费的基层门诊统筹综合改革。

郴州市作为湖南唯一试点城市，探索开展居民医保门诊按人头付费改革，而嘉禾县成为这项改革最早的“试验田”。具体效果如何？居民体验怎么样？12月25日，记者进行采访了解。

改革：探索基层门诊统筹按人头付费

什么是“按人头付费”？当前在社区卫生服务中心、乡镇卫生院看病，是“按项目付费”，做一项检查、开一种药，医保就按项目分别结算。“按人头付费”后，医保部门会先算清片区签约居民数，提前给医院一笔“包年服务费”。医院的核心任务，就是用好这笔钱，守护好签约居民的健康。

这项改革遵循“总额预算、包干支付、结余留用、超支不补”原则。也就是说，医保根据近3年门诊医疗费用水平、诊查费、医保基金支出、门诊人次数、参保人数以及增长预期等情况，确定固定金额用于医院年度内门诊诊疗的保障。

如果医院通过优化管理控制成本，结余部分医院能自己留着；如果超支，超出部分由医院自行承担。

试点：打通医保便民惠民“最后一公里”

2023年开始，郴州市作为全省唯一试点城市，开展居民医保门诊按人头付费改革。作为这项改革最早的“试验田”，嘉禾县精准探索出“一二三四”工作法。

“一清单”即制定清晰、统一的医保门诊报销清单，明确哪些病、哪些药门诊可以报销，解决群众心里没数的情况；“两覆盖”确保政策宣传和参保服务进村入户；“三下沉”推动医保资源、医疗人才和数字服务向基层延伸；“四提升”聚焦报销便捷度、药品可及性、服务规范性和群众满意度持续发力。

试点之前，嘉禾县村卫生室药物匮乏，村民基本医疗需求难以满足。医保报销政策未能覆盖到乡村，村民“看病贵、看病远”成为普遍性难题。随着改革推进和精准施策，基层药品保障越来越充足。2023年嘉禾县“两病”用药、感冒发烧常用药等25个品种89个品规纳入特定清单；到2025年，特定清单进一步扩大到46个品种。

目前，嘉禾县高血压、糖尿病用药等40多种常见药品在改革试点中基层还可全额报销。这样的变化，基层群众看病取药更加实惠便利，更多人选择在村里就医取药。

当地医保局相关负责人介绍，改革后基层医疗机构门诊报账人次年增长84.13%，次均费用由改革前68.23元降到57.45元，降幅15.8%，“两病”门诊报销比例从58.06%提高到82.45%。

为了方便老人和儿童就医，嘉禾县医保局为基层医疗机构还配备了刷脸设备，无智能手机的村民，家人绑定医保亲情账户后即可代刷脸支付。

医疗机构也享受到“政策红利”

注重科学诊疗和合理用药，倾向于提供必要、适宜的治疗，减少不必要的检查和用药，新政策除了给患者带来便捷与实惠，基层的医疗机构，也享受到了“政策红利”。

据了解，嘉禾县基层门诊统筹改革节余的资金，近两年来奖励给基层医疗机构近600万元，这些资金被用于更新设备、培训人才和扩充药品。

选择到村卫生室看病的人增加，医生们也有了更多“绩效奖励”，收入相应提高，“干劲也更足”。

作者：高煜棋

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来源：三湘都市报·网站

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