湖南日报全媒体记者 周倜 通讯员 陈灵星

医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，是社会和谐稳定的“压舱石”。

12月12日，记者从张家界市医保局了解到，“十四五”期间，张家界市医疗保障局始终坚持以人民为中心的发展思想，聚焦人民群众最关心最直接最现实的利益问题，落实各项惠民政策，全面提升医保治理能力和服务水平。

多层次医疗保障体系已形成

张家界市医保局主要负责人介绍，“十四五”期间，全市基本医疗保险实现全覆盖，常住人口参保率持续稳定在95%以上，特殊困难群众参保率100%。

“如今，全市参保覆盖面不断扩大，基本实现应保尽保。”该负责人介绍，当地持续强化医疗救助托底保障功能，建立全市统一规范的医疗救助制度，全面落实分类参保资助政策；持续开展城乡居民大病保险，实现城乡居民医保参保人员全覆盖，支持普惠型商业保险等发挥综合保障作用，已形成以基本医保为主体、医疗救助为托底、补充医疗保险等共同发展的多层次医疗保障体系。

持续深化医保支付方式改革，稳步推进医药服务改革

据悉，过去三年，当地稳步落实DIP支付方式改革三年行动计划。全市5个辖区均统一开展DIP支付方式改革并实际付费，区域覆盖率达100%；全市126家医疗机构纳入改革，医疗机构覆盖率达到100%；本地DIP病种目录3968种，病种覆盖率达92%；医保基金支出占住院医保基金支出达85%。

与此同时，遴选出具有中医特色的住院中医优势病种作为第一批纳入DIP的中医病种。全市住院率呈下降态势，医疗机构服务能力稳步提升，二级及以上医疗机构CMI值呈上升态势。

“稳妥推进药品耗材带量采购等医药服务改革，也是重要一环。”该负责人介绍，当地常态化制度化推进药品集采工作。共组织全市定点医药机构参加国家、省市联盟集中带量采购药品830种、高值耗材32种，节约医药费用近7亿元。

与此同时，持续加强医疗服务价格管理。自2020年起，当地坚持每年及时对全市公立医疗机构医疗服务价格进行调整，共调整医疗服务价格33次，切实理顺全市医疗服务价格比价关系，优化价格结构。

“我们还在全省首创开展张家界市药品集中采购改革。”该负责人介绍，2023年6月起，当地就国家、省级组织集中带量采购范围以外的药品独立开展集中采购，药品采购价格平均降幅10%，全市已全面实现医保基金直接结算公立医疗机构药款工作，2025年全市医保基金共结算医药货款4.3亿元（含国省带量品种）。

加强监管，织密医保基金安全“守护网”

切实守护好百姓的“救命钱”，是医保工作的底线。近年来，张家界医保系统始终铭记这条铁律。

从顶层设计上，当地印发《张家界市医疗保障定点医药机构“负面清单”管理规定》《张家界市医疗保障信用管理实施细则》等制度规范，全面规范提升监管水平。并持续开展违规问题整治。推进基金监管全覆盖，每年现场检查定点医药机构覆盖率均达100%。

开展自查自纠、集中整治“回头看”、医保卡违规使用、打击欺诈骗保“百日行动”、参保人超常住院等专项整治，是“常规动作”。据悉，“十四五”期间，当地累计组织、参与市级以上飞行（集中）检查17次。接受省飞行检查、市级集中检查共涉及定点医药机构160家次。与此同时，当地持续创新监管方式，推进智能审核、场景监控、信用体系建设，运用大数据分析手段，完善知识库和规则库，不断提高发现问题解决问题的能力。

暖心贴心，不断提升医保服务质效

“社保卡、医保码就医购药一件事”“医疗救助对象资助参保免申即享”和“出生一件事”“退休一件事儿”……这些部门联办事项，早已给当地参保百姓送去源源不断的福音。

构建“15分钟医保服务圈”，不断简化服务流程，推进医保经办服务下沉……多措并举之下，当地已实现所有乡镇（街道）、村（社区）医保经办政务服务事项直办和帮代办全覆盖。

培养一支过硬队伍，也是一项“硬工作”。近年来，当地全面加强医保经办队伍能力建设，培养政策熟、业务优、能力强的业务能手，促进医保服务质效持续提升。

市、县两级医保服务窗口建设进一步规范，经办服务能力不断提升，2023年2月，张家界市医保局服务窗口获“全国巾帼文明岗”荣誉称号；2024年5月，张家界队在全省医保经办系统练兵比武大赛获得了全省团体三等奖和个人一等奖的优异成绩……近年来，全市医保系统全面提升整体作战实力，以此更好造福参保群众。

打造“医保快递”服务新模式，也是近年来当地医保工作最“出圈”的成绩之一。这项暖心贴心的工作，针对偏远山区群众看病难、买药难、报销难、办事难等现实难题，极好地打通了服务群众最后“一米”，深受人民群众认可和点赞，获得国家医疗保障局肯定。

据悉，自2022年5月实施以来，张家界“医保快递”陆续被央视新闻频道、新华社、人民日报、中国医疗保险杂志等媒体宣传推介。2023年9月，全省民生实事总结暨张家界“医保快递”经验推介会在武陵源区召开，国家医保中心负责人隆学文在会上对“医保快递”工作进行了充分肯定。2024年11月，张家界市医保局党支部《探索“党建+医保快递”模式 打通服务群众“最后一米”》获湖南省机关党建工作创新交流展示优秀项目。2025年7月，全国医保经办专业委员会成立大会上，张家界“医保快递”工作在会上做了授课交流。

作者：周倜

责编：李传新

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来源：湖南日报