别拿“非医保不赔”当万能挡箭牌

湖南日报·新湖南客户端 2025-12-02 13:12:03

湖南日报·新湖南客户端12月2日讯（通讯员胡彬鲁洁）机动车肇事致人受伤后，能以“非医保用药不赔”“需扣除自身疾病用药”为由拒绝全额赔付吗？近日，临湘市人民法院就审理了这样一起机动车交通事故责任纠纷案件，直接让保险公司“全额掏”，共计支付理赔款188873元。

2024年5月，赵某开车与李某摩托车相撞，造成李某受伤、两车受损。经交警部门认定，李某承担主要责任，赵某承担次要责任。赵某的车已投保交强险及300万元商业三者险，事故发生在保险期内。事故发生后，李某住院治疗产生医疗费68580元，后续还需进行内固定取出手术，预计费用12000元。经司法鉴定李某构成十级伤残。保险公司为李某垫付20000元后，就以“自身疾病用药”和“非医保用药”为由拒绝承担赔付责任。

保险公司主张自身疾病用药不应赔偿，非医保费用应核减。法院认为，医疗机构对李某的治疗是基于伤情的系统性诊疗行为，不受受害人主观意志控制。保险公司未能提供任何证据，证明李某的医疗费用中存在与事故伤情无关的用药，或存在用药不合理的情形，其该项抗辩缺乏事实依据，依法不予支持。

依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准的，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予以支持”。本案中，保险公司未提交任何有效证据，证明李某的医疗费用超过了基本医疗保险同类医疗费用的标准，其拒赔理由不符合法律规定，法院不予采纳。

最终法院判决，损失先由保险公司在交强险限额内赔付185899元，超出交强险的76580元按赵某30%的责任比例，由商业三者险赔付22974元。扣除保险公司已经垫付的20000元后，还需向李某支付理赔款188873元。

保险公司上诉，岳阳市中级人民法院二审维持原判。

法官说法：别拿“非医保不赔”当万能挡箭牌、想拒赔，得拿实锤证据，不然就得依法赔偿。

责编：杜立

一审：杜立

二审：徐典波

三审：姜鸿丽

来源：湖南日报·新湖南客户端

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