小投入何以赢得满盘活

——临湘市县域医共体改革的破局之道

姜鸿丽 周 磊 陈 芬

冬月的湘北，寒意渐浓。

11月19日，在临湘市人民医院与桃林镇中心卫生院共同运营的血液净化中心，今年68岁的李某星正在透析。“以前要去临湘市人民医院，来回车程1个多小时。现在透析中心开到家门口，几分钟就到，非常方便。”李某星说。

这一改变，源于一场县域医共体改革——临湘市以“小投入”撬动“大改革”，用制度创新重塑县域医疗格局，可谓“一子落而满盘活”。

临湘俯瞰图。

深化医药卫生体制改革是涉及千家万户的重大民生工程、民心工程。党的十八大以来，党中央、国务院将医改纳入全面深化改革总体部署，大力推进“健康中国”建设。湖南省委、省政府坚决贯彻落实党中央决策部署，将县域综合医改作为破解群众“看病难、看病贵”问题的关键抓手，在全省范围内推动探索与实践。

以医共体为牵引的深层次医改这粒种子，在基层土壤中破土生长。

地处湘北边陲的临湘市，接湖北、近长沙，常住人口54万余人。长期以来，部分病患舍近求远，近到岳阳，远到长沙、武汉等地就医，县域医疗机构呈现“空心化”趋势，基层医疗机构能力薄弱，医保基金外流比例近50%，群众就医成本居高不下。

何以破局？临湘市出奇制胜写答卷：不以投入论英雄，而以机制谋出路。

制度破题 刀刃向内，重构权责边界

改革，从“割肉”开始。

“地还是那些地，人还是那些人。但我们要在财政不增加大的投入，不新增负债的前提下，通过体制机制创新，集中资源、集中力量办大事、办成事、办好事。”临湘市委书记刘琦作为临湘医疗改革的“设计师”，认为比起政府的无限制投入，体制机制的创新更有活力、更可持续、更有红利。

这一思路贯穿这两年临湘市推动县域紧密型医共体改革的每一步进程中。

2023年4月至2024年7月，临湘经历一场从理念到路径的自我革命。

临湘市委、市政府把紧密型医共体建设作为重点改革事项，由书记、市长担任改革领导小组双组长，高位推动医改行稳致远。

该市派出团队外出取经，内部研讨，上百次会议反复推敲，方案在不断自我推翻与改进中逐渐清晰——

以临湘市人民医院为龙头，财政投入300万元启动资金，成立临湘市医疗集团，下设人民医院和中医院2个医共体，将全市319家公立医疗机构紧密联结，构建起覆盖县、乡、村三级的一体化医疗服务体系。2024年7月，临湘市医疗集团正式挂牌成立。

域外专家到临湘市人民医院开展手术。

这不是简单的资源整合，而是系统重构。

系统重构的核心，在于权力的让渡与责任的再分配：卫健、医保部门开启刀刃向内的“权力割肉”，充分放权赋能。

临湘市明确卫健部门“管规划、定标准、抓考核”与医疗集团“办业务、强学科、统资源”的权责边界。

临湘市医疗集团总医院院长余兴介绍，该集团设立医共体运营发展中心，下设信息网络、财务绩效、医保管理、医防融合、药械集采等7个专项工作组，实行人事、财务、医防、医保、药械、信息、中医等“七统一”集约管理。

同时，设立120急救指挥、健康管理、转诊、审方、消毒供应等多个业务中心，由医疗集团对医共体成员单位进行统筹管理、专业指导、精准调配，统一管理，降本增效。医务人员采取县聘乡用、乡聘村用，并解决8个村医编制。

在监管方面，出台临湘市委、市政府对医疗集团、医疗集团对内部医疗机构两套绩效考核方案，重点考核医保资金县域内使用率、门诊、住院次均费用等指标，结果与资金拨付、薪酬待遇等直接挂钩；建立医共体运营监管平台，自动抓取医共体成员单位实时就诊量、医疗收入、次均费用、药耗占比、医保基金使用等核心数据，实现精准考核、过程管控与三级预警。

今年来，根据考核结果，已调整2名工作落后的乡镇卫生院院长，撤并3家功能定位不清的乡镇卫生院。

精细的运营管理，极大节省医疗成本，提高医疗机构效益，医院发展动力澎湃。今年1-10月，临湘市直医院、乡镇卫生院医疗收入分别增长5.99%、2.38%；药品耗材统一集采等统管机制，耗占比从20.11%降至18.99%，药占比从23.61%降至20.42%。

制度的力量，在静默中持续释放效能。

支付改革 基金回流，“救命钱”花在“刀刃上”

今年9月，在广东东莞打工的刘某因双肾结石需做微创手术。正为异地就医的报销和照顾问题发愁时，临湘市人民医院医保专员主动联系他。

“既省钱，又方便照顾，这是好事。”刘某选择回乡就诊。

“我们把基层首诊、转诊备案、慢特病审批等权限都下放给集团，同时严格执行县域内外报销的差异化政策。”临湘市医保局局长柳勇介绍，这套组合拳的目的，就是让基金高效使用，让群众受益最大化。

“基层首诊和转诊备案落实后，通过智能转诊平台看到患者就诊意向，我们及时联系解释报销政策，告知专家库成员，尽量让患者不外流。”转诊平台工作人员说。

过去，医保资金如同“天女散花”，医院靠多开药、多检查增收；如今，临湘深化医保打包支付改革，将医保基金整体“打包”给医疗集团，实行“结余留用、超支分担”，倒逼医疗机构从“多开药、多检查”向“管健康、提质量”转变。

省肿瘤医院吴飞跃教授在临湘市人民医院坐诊。

“在上级医院，一个周期康复治疗要自费3000元左右，在这里只要500元左右，报销还免门槛费。”长安街道患者王某萝，因脑血管意外在临湘市人民医院就医后，转诊到社区卫生服务中心康复治疗。

在医保总额预付的基础上，临湘市医疗集团推出“医共体内住院起付线连续计算”机制。在转诊中，下级转上级，只补差价款；上级转下级，全免“门槛费”；同级互转，同样免费。减免部分以现金形式直接退还患者，避免“先垫付、再报销”的烦琐流程。

临湘市持续走高的医保基金域外使用率，今年7月出现近3年来首次下降，8月同比下降2.12%，9月同比下降1.07%，10月同比下降0.82%。

此外，临湘市还全面梳理公卫资金使用情况，重新核定保障范围和分配方案，避免公卫资金成为“养人经费”；加强公卫资金考核，对公卫工作不实、分级诊疗不到位的基层机构，酌情扣减公卫经费。

当前，临湘市住院和门诊次均费用双双下降，基层门急诊占比提升至76%，老百姓的“救命钱”真正花在“刀刃上”。

资源整合 攥指成拳，实现“1+1>2”改革效益

10月11日，临湘市医疗集团人民医院妇女儿童中心正式揭牌。鲜红的绸布落下，代表的不仅是妇幼保健院的蜕变，更是一种模式的新生。

曾经的市妇幼保健院，受困于人口出生率下跌与沉重债务，员工工资拖欠，供货商断供，生存岌岌可危。

临湘市医疗集团进行资源调配，由临湘市人民医院托管濒危的市妇幼保健院。

3个月筹备期间，妇幼保健院人员分流优化超过30%，但业务量持续增长。“集团解决了我们的生存难题，让我们告别过去，重获新生。”妇幼保健院党总支书记方立志欣喜地看到，全院营收环比增长82.26%，门诊人次和住院人次环比分别增长48.15%、194.92%，手术量环比增长150%，分娩人次环比增长212.5%。

这其中的不易，产科主任王娟体会极深。接手产科整合重任以来，她瘦了十多斤。

过去，临湘市人民医院主要承接危重孕产妇，而妇幼保健院则偏重保健服务。“要打通壁垒，首先要建立顺畅的绿色通道和多学科会诊机制。”王娟说，让病人安心地留下来，才能真正实现临床与保健的无缝融合。

如今，妇幼保健院规划发展保健、分娩、月子中心、儿童康养等全周期服务。

临湘市人民医院腾出的空间，则重点打造5个省级重点学科，与省肿瘤医院合作建成临湘市肿瘤医院，柔性引进三甲专家教授15名，让群众在家门口可以看好大病、重病。

当前，临湘市已与北京大学肿瘤医院开展多学科会诊317例，开展三四级手术6682台，牵头医院三四级手术比例为53.5%。临湘市人民医院成功晋升三级综合医院。

一场改革，激活两盘棋局，真正实现了“1+1>2”的整合效益。

在乡镇卫生院，改革红利也不断释放——

面对22个乡镇卫生院年医疗收入均不足1000万元，甚至部分卫生院医疗收入甚至不及一家民营诊所的现实困境，临湘市破立并举，有序撤并薄弱卫生院，科学布局桃林、聂市两个区域医疗次中心，由市直龙头医院派出团队“手把手”驻点带教。

临湘市桃林镇中心卫生院血液净化中心。

在桃林镇中心卫生院，由临湘市人民医院牵头建设并管理的血液净化中心已正式运行。17台透析机全面启用，临湘市人民医院派驻专业医护团队，开展为期3年的“传帮带”教学。

“我们下沉基层带教，他们也送人到上级医院进修，这是真正的‘双向奔赴’。”临湘市人民医院副主任护师汪红梅说。

在收益方面，双方建立共赢机制，按比例分享运营收益，形成“上下联动、利益共享”的发展共同体。截至目前，桃林镇中心卫生院接诊透析患者68人，完成透析878台次。

通过资源的流动，临湘医疗机构发展活力被充分激发。今年1月-10月，临湘市人民医院业务量同比提升10.69%；桃林镇中心卫生院业务量同比增长14.50%。

科学布局 错位发展，中医药产业焕发新生

走进临湘市医疗集团草本悦饮店，天然中医药草本原料与奶茶融合后的清香扑鼻而来。

“店员都是专业医护人员，我们秉持中医药食同源理念，瞄准健康茶饮方向，让中医传承走向市场化，让中医养生融入市民生活。”临湘市中医医院事业发展部主任李新勇介绍。9月9日开业以来，该店总销售额达45万元。

从一杯“草本悦饮”出发，临湘中医药的故事正在被重新书写。

面对人口结构变化与医疗资源分布不均的挑战，临湘没有选择“撒胡椒面式”的投入，而是坚持问题导向与系统思维，以市场化规律为牵引，科学布局、错位发展，推动医疗资源高效整合与产业结构优化升级，避免市直医院的无序竞争。

依托紧密型医共体建设，临湘创新推出“三智三联”中医药服务模式——智慧诊疗、上下联通；智慧药房、医药联合；智慧管理、政策联动。

草本悦饮店内人气爆棚。

如今，全市22家镇街卫生院实现智慧中医云平台全覆盖。系统具备舌、面、脉象智能辅助诊断功能，自动生成处方并由人工审方，累计开具并审核中药处方3.9万余张。中药共享配送中心实现“基层开方、中心调剂、送药上门”，日均调配汤剂1200余剂，400余种中药饮片统一采购、煎煮与配送，居民在“家门口”就能享受到二级医院和名中医诊疗服务。

以临湘市中医院为龙头，临湘不仅成功获评全国基层中医药工作示范县、湖南省国家中医药综合改革示范区试点县，更推动中医药从“治病救人”向“兴产惠民”跨越。

在这里，中医药不仅是医术，更是一种生活方式。“草本悦饮”将中药草本融入现代茶饮，开辟中医药文化传播新方式；“湘艾”地理标志产品与百草园种植基地，则探索出“医、药、养、游”一体化的健康产业发展新路径。

临湘市中医院建设6个省级重点学科；21家乡镇卫生院均开设中医康复科室；161家村卫生室100%配齐中医设备药品，建设村卫生室“中医阁”52家……

艾灸、拔罐、针灸、食疗等中医特色适宜技术如毛细血管般渗透至基层末梢，居民在“家门口”就能享受二级医院水平的诊疗，中医药门诊量有大幅度提升。

开展“三智三联”以来，临湘市中医药诊疗量占比提升55%。数字背后，是万千群众重新认识中医、信任中医、选择中医的生动图景。

通过科学布局、错位发展，临湘市打破以往医疗机构各自为政的局面，构建起“强者更强、专者更专”的一体化医疗服务体系。

临湘医改，没有惊天动地的投入，却有静水流深的智慧。临湘市以实践证明：改革不是资源的堆砌，而是系统的重构；不是权力的集中，而是责任的共担。

改革推动下，让群众慢性病日常管理不出村，一般常见病不出乡，复杂常见病不出县的蓝图一步步化为实景。

临湘，以“小投入”激活改革一盘棋，书写属于这个时代的健康答卷。

（本版图片均由临湘市人民医院提供）

责编：张颖琳

一审：张颖琳

二审：徐典波

三审：姜鸿丽

来源：湖南日报

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