推广

骆海林 严万达

2025年基本医保参保率居全省前列；

湖南省首例医保“驾照式记分”案例在永州市东安县落地；

持续开展医保药品免费配送，节约群众食宿费、误工费、路费约206.5万元；

出台支持南华大学对口帮扶永州市中心医院“十条措施”；

创新特门网上审批机制，吸引甘肃、江西等省外兄弟单位前来“取经”；

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奋跃奔跑，永州今年上半年努力交出医保高分答卷，改革劲头足，创新活力旺，民生底色浓。

7月2日上午，永州市人大常委会党组书记、主任蒋强先调研全市医保基金运行监管情况。

“医保屏障”更坚固

全民参保持续巩固。截至2025年6月，永州市2025年基本医保参保501.25万人，常住人口参保率99.9%，进度居全省第二。深度参与乡村振兴。截至2025年5月31日，永州资助困难群众和稳定脱贫人口应保尽保。

待遇保障稳步提升。截至2025年6月，永州居民市内住院实际报销比例63.3%，职工市内住院实际报销比例68.4%，同比增长0.52%。居民门诊统筹年度支付、职工生育平产住院报销、剖宫产报销、流产报销的限额均有提高。

转外就诊率明显下降。截至2025年6月，市域内住院41.57万人次，住院率同比下降8.81%、基金支出下降5.53%；市域外就诊90.2万人次，住院率同比下降3.79%、基金支出下降1.13%。城乡居民转外就诊7.91万人次，住院率同比下降4.8%、基金支出下降1.53%。

持续释放集采红利。执行带量采购药品870种，耗材32种。按实际采购量测算，可节约医药费用支出约3.21亿元。直接结算公立医院、医药企业集中带量采购产品货款2.59亿元。

多措并举稳控价格。开展“上网店、查药价、比数据、抓治理”专项行动，打击药价虚高。开展医疗服务项目价格调整5次。

“医保红线”更严实

案件查办动真碰硬。严厉打击违法违规使用医保基金行为。截至2025年6月，累计追回医保基金1588.95万元（含医药机构自查自纠退回金额），行政处罚132.31万元，暂停医保服务协议11家医药机构，解除医保服务协议36家。

立体联动高效有力。建立“局（医保局）、组（派驻纪检组）、室（纪检监察室）”三部门联动机制。全市共办理案件200起，其中已完结170起，正在办理30起；公安机关已立案2起，刑拘3人；定点医药机构工作人员被追责问责32人。

创新监管不留盲区。发挥社会监督作用，宣传更接地气。加强数据赋能，全面整合全市医保基金大数据监管模型信息资源，根据监管系统集成下发疑点线索3086余条，经现场核查挽回医保基金损失1109.42万元。

“医保温度”更暖心

便民服务提质。推动“湘医保·心服务”28项惠民举措落地见效，省内异地就医结算、电子处方流转等10项举措落实到位。为服务对象免费配送医保药品9.68万次，配送药品货值916万元。

异地结算增速。截至2025年6月，省内参保地直接结算率98.76%，省内就医地直接结算率96.54%。永州市跨省参保地直接结算率92.88%。正全力推进省内异地费用纳入本地DIP管理经办结算。

经办数智赋能。医保业务“网上办”“掌上办”更方便。永州线上可办理事项30项，占事项总数的85.71%，网办件占比95.33%，办结率100%。创新“互联网+医疗服务”模式，实现医保定点协议电子化“零见面”网签，优化零星手工报账线上推送、平台结算拨付等业务全流程管理。

“医保愿景”更可及

DIP付费管理体系建设蓬勃有力。截至目前，永州共有323家定点医疗机构（含乡镇卫生院）纳入DIP付费管理，DIP付费改革实现全市域深度覆盖，符合条件的医疗机构覆盖率达100%，病种覆盖率高达99.21%。DIP结算基金占市内住院基金支出比例的84.78%。

紧密型县域医共体扩面提质。建立“总额预算、结余留用、合理超支分担”的总额付费机制，对当年满足相关条件的医共体，可增加总额预算指标。建立“结余留用”激励机制，医共体最多可按总额预算的10%比例留用结余资金，用于补充医共体医疗服务性收入。

药品追溯码采集应用稳步推进。截至6月底，永州定点零售药店整体完成率98.5%；一级医院完成率100%，二级医院完成率95.6%，三级医院完成率100%。

“三医联动、六医协同”集成改革如火如荼。全面推动永州DIP2.0版病组目录高水平落地。出台基层门诊统筹综合改革试点方案，明确6个县市区为试点地区。持续深入推进“三电子两支付”便民服务体系建设，6月25日永州市中心医院作为全省第一家试点医院，已完成“无感”结算适应性改造，参保人在缴费环节全程“无感”。推动电子处方流转，目前永州已有39家定点医院和44家药店完成正式环境的处方流转和处方结算。

稿件原载《湖南日报》2025年7月9日第6版

作者：骆海林 严万达

责编：严万达

一审：黄柳英

二审：严万达

三审：李寒露

来源：湖南日报·新湖南客户端

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