涟源市桥头河中心卫生院：探索医防融合新实践，做好群众健康守门人

2024-04-01 12:26:30

大众卫生报·新湖南客户端4月1日讯 （通讯员张治国李芳勇） “收缩压135mmHg, 舒张压 86mmHg，餐后血糖7.6，身高156cm，体重66Kg,血压控制满意，身体超重，血糖正常，需要继续监测血压、减轻体重和注意饮食控制。”“您咳嗽是降压药物引起的，需要调整方案。” 在涟源市桥头河中心卫生院国家标准化代谢性疾病管理中心，该院公卫办慢病科医生正在和群众面对面随访了解的情况。

从“重治轻防”到“防治兼顾”，从“各自为阵”到“医防融合”。近年来，涟源市桥头河镇中心卫生院为加快实现防、治、管紧密服务链条，实现以治病为中心向以健康为中心的转变，不断改进工作理念，转变工作思路，改进工作方法，优化服务模式、整合队伍、规范服务流程、实现基本医疗与基本公共卫生多方位融合的服务新模式。　

建立慢病健康管理及健康体检中心，创新“1+X”服务模式

1+X”形式即：1名专科医师+1名公卫慢病专干组成团队，将慢病就诊人群归纳专科管理，结合公共卫生健康档案管理及门诊访视，通过建设健康体检中心和慢病管理中心，公卫加医疗，同步建立慢病管理台账，定期进行电话访视，并提供综合、连续、动态的健康服务管理，提高居民健康意识，主动参与健康管理，降低慢病并发症发生率。

打造国家级代谢性疾病管理中心，开启“防中有医”服务新格局

以建设娄底市首个乡镇“国家标准化代谢性疾病管理中心” 为契机，为桥头河2061名糖尿病、6208名高血压、21名肺结核患者提供全面检测、数据分析、疾病诊治的同时，还通过APP进行线上全方位诊疗服务。同时开展全年常态化开展老年人与慢病健康体检工作，体检中公卫医师完成健康体检后根据体检健康状况先进行登记、初筛，按照异常体检结果分类推送至相对应临床科室门诊，门诊医师运用专科优势面对面进行全方位健康指导及临床治疗干预。将临床各科门诊医师融入中心，以品牌推动医疗，提升公共卫生服务内涵，并指导乡村医师随访及入户随访，提供有针对性的健康指导及健康干预，切实改善和提高人群健康素养，提高居民的信赖度和依从性。

健全医防融合组织架构，建立“公卫+医疗”家医团队

组建由临床医生、公卫人员、乡村医生(派驻医生)共同组成的42个医防融合家庭医生签约服务团队，实行团队负责制。一年开展4次家庭医生履约工作(2次入户面对面服务和2次以上电话随访)，紧紧围绕建立辖区基础疾病健康档案、开展双向转诊、提高居民家庭医生签约知晓率、提升家庭医生签约服务满意度4个方面进行家庭医生签约及履约工作，打通就医最后一公里，体现家庭医生价值。截至目前，桥头河中心卫生院家庭医生团队共签约 27795 人，签约率 40 %。经入户随访开展双向转诊 346 人。

下一步，桥头河中心卫生院将继续依托“县域医疗卫生次中心建设”为契机，在取得目前成效的基础上，加大力度，按步骤、按计划逐步实施更全面、更紧密性融合。加强引导和宣传，加强医防融合服务项目、治疗技术等宣传;利用导诊引诊，宣传便民惠民措施。以国家级代谢性疾病管理中心为龙头，慢病管理中心为窗口，建立重点人群台账，实施电话、入户回访等方式，服务好重点人群中的重点人群。做实家庭医生签约服务，推广中医药适宜技术。同时，普及中医药适宜技术应用范围知识，在临床全面推广，逐步实施中医药适宜技术和临床西医相结合，提升治疗效果和救治能力。

责编：王璐

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