今年来， 沅陵县 纪委监委发挥监督执纪职能作用， 聚焦群众 急难愁盼 问题， 与县医保局联动协同， 创新 医保资金监管新方式 ， 不断 提升服务 群众 质效 ，坚 决 守住群众的“看病钱” 。

创新“大病保险预警”程序，防止大病漏报风险

创新研发“大病保险预警”测算管理程序，通过数据分析，及时掌握异地联网结算中符合大病保险政策应补偿人员的姓名、补偿金额等基本情况，将大病保险服务工作前置。

医保中心简化异地联网就医大病保险补偿结算申请，开通免填单申请，优化补偿流程，实现异地就医时大病保险开通“一站式”即时结算，将大病保险申报模式由老百姓被动申报变为县医保局主动服务。

测算数据帮助县乡两级医疗救助部门高效对接，大病保险报销周期由原来的1个月缩短为10个工作日，极大提升补偿的工作效率。同时，乡镇能及时准确地掌握患者家庭情况，便于精准开展帮扶工作。

2023年1月以来，沅陵县大病保险补偿5105人次，补偿金额2256.57万元，其中低保困难人群1775人次，补偿金额435.75万元，通过预警程序，归并发现1100余人次省辖外异地应追补大病保险，涉及金额420余万元。“大病保险预警”程序发挥探头作用，县乡村三级联动， 主动提醒患者报销大病保险，从源头杜绝了过往患者自身因不了解政策而漏报风险，切实减轻大病患者的医疗费用负担。

创新“医疗救助分析”程序，确保救助及时到位

创新研发“医疗救助分析”测算管理程序落实“三重”保障，依托民政、乡村振兴、医保信息系统，对符合医疗救助的“三类”人群就医报销情况进行实析监测，将经医保报销后自付费用超过1万元的纳入预警范围，按月将测算人员信息推送至乡村振兴、民政等部门，协助低收入人口身份的综合认定，有力地杜绝了医疗救助工作中的漏洞，使一二类医疗救助对象能够通过大数据比对进行精准识别，及时落实救助。

通过分析测算，2023年1月以来，异地结算医疗救助追补505人，追补金额202万元。今年7月，通过医疗救助追补，发现冒名顶替住院1人次，涉及违规金额12.84万元，其欺诈骗保问题已经移送公安处理。

创新“场景监控”系统，提升基金监管安全

当前全县已开通453家村卫生室医保报销业务，逐步开放103家定点零售药店职工门诊统筹，基金监管压力骤然加大。

为加强医保基金的风险防范，沅陵县采取定点医药机构自筹、与银行合作等方式，构建“场景监控”系统，让医保局工作人员坐在办公室就能进行日常监管，极大程度地杜绝了冒名顶替就医购药和虚假就医等问题的发生，最大限度地保障了医保基金的安全。

截至目前，全县已有10家定点医药机构开通了场景监控系统，在未来的2年内实现定点医疗机构全覆盖。

创新“线上+线下”联动平台，实现监督全覆盖

结合医疗领域专项整治和清廉医保等工作，沅陵县纪委监委与医保局积极联动，构建问题线索移送和协同推进工作机制，通过“线上”数据分析预警、“线下”联合督查推进的方式，第一时间发现问题，解决问题。

聚焦主体责任是否履职到位、制度执行是否落实到位、重点环节是否廉洁用权、工作作风是否务实担当、制度改革是否系统联动五大方面督导检查。对督查中发现的部分医院人数超出编制床位数、药品管理松散、超限制用药等问题建立问题台账，实行销号管理、限期整改、问题清零。

抽调精干力量组成专案调查组，限时分批对移送的行政执法案件问题线索进行调查处理。重点查处“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保问题及超标准收费、多计床位费等损害群众切身利益的问题。

该县重拳整治医保领域内的违法违纪问题，对违法违纪人员进行严肃追责，对部门失职失责现象下发检察建议书2份，督促相关部门建章立制，规范医保基金监管。2023年已立案7起，追回医保基金312.6万元，行政处罚241.6万元。

作者：周婷婷 李平 瞿云 贺子平

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