产后出血（PPH）是导致孕产妇死亡的主要原因之一，约占孕产妇死亡总数的25%。这是一场场时间与生命的赛跑，输血治疗显得尤为重要。

一、 产后出血定义和高危因素

胎儿娩出后24小时内累积出血量超过500毫升 ,剖宫产24小时 出血超过1000毫升 。

轻度出血500 毫升 ~1000毫升 ，中度出血1000毫升  ~2000毫升 ，重度出血≥2000 毫升 .

产后出血的高危因素有：①宫缩乏力。如产次多、多胞胎妊娠、产程延长、前置胎盘、产妇年龄偏大等因素。②胎盘组织滞留。如胎盘残留、病态胎盘粘连（如胎盘植入）、胎盘早剥、前置胎盘等。③创伤或手术。如会阴或阴道撕裂、剖宫产、子宫破裂、器械助产阴道分娩等。④凝血功能异常。如先天性出血障碍、获得性凝血异常、抗凝、胎盘早剥、先兆子痫、羊水栓塞等。

二、什么叫DIC?

弥散性血管内凝血（DIC）不是一个独立的疾病，而是多种疾病以凝血障碍为特征的中间病理过程，因某种因素的影响，引起微循环内广泛性微血栓形成。在产科引起DIC的概率和疾病较多，主要原因是妊娠期凝血因子增加，血液处于高凝低纤溶状态，另外胎盘、蜕膜及羊水中促凝因子-凝血活酶活性增高，一旦某些病理情况造成这些促凝物质进入母体血液循环，这就具备了启动凝血系统引发DIC的条件。引起产科DIC的典型病因有：羊水栓塞、妊娠期高血压疾病、胎盘早期剥离、产科休克、死胎和感染性流产等。

产科DIC

三、三线抢救策略

产后大出血DIC是一种复杂的病理过程，发病急且凶险，死亡率高。在密切观察临床出血和实验室出凝血检测情况下，DIC一旦确立诊断应遵循个体化原则，立即抢救。

一线措施：去除病因，及早使用肝素，特别是低分子量肝素。肝素的最佳使用期是DIC早期的高凝状态。

二线措施：密切观察休克指数及有效循环血量，失血超过血容量20％～30％且伴有临床出血症状或活动性出血时，在扩容的基础上补充悬浮红细胞，提高血液携氧能力纠正组织缺氧。

三线措施：当失血超过血容量50％时，需根据病情补充血小板、新鲜冰冻血浆。血浆/血小板/红细胞采用1:1:1比率更能有效控制出血。

四、产后大出血并发DIC输血治疗成功的实例

患者A，女性，33岁,孕4产2，因“妊娠40+3周单活胎头位先兆临产”入院顺娩一女婴，Apgar评分6分。产后15分钟子宫收缩乏力，产后大出血。2小时内，患者阴道大量流血，血压低且进行性下降，心率增快，面色苍白，意识模糊，呈休克状态。  

具体诊断： 1.难治性产后大出血，2.DIC，3.子宫收缩乏力．4.隐性羊水栓塞？5.失血性休克6.失血性贫血7.低蛋白血症8.孕4产3宫内孕40＋3周单活婴头位平产已产

诊治计划： 为需尽快行子宫切除术，考虑到患者病情复杂，涉及多个系统，因此申请多学科联合会诊，决定手术方式和各种细节。

2月6日，在医务科主持下，由产科和妇科牵头下，麻醉科、急诊科、手术室、心内科、输血科、重症医学科、肾内科等多个学科的10余位专家参与了多学科会诊。

最终结论 ：马上启用大量输血方案复苏，进行子宫切除。

2月6日13时05分病人进入手术室，行子宫全切术，19时20分整手术结束，总时长共6小时15分。在手术中应对DIC及时应对凝血因子进行治疗是这个案例的关键。术中重度出血>2000毫升 ，术中术后共输血26单位,血浆3150毫升 ,冷沉淀16单位 ,血压基本稳定。但创面仍然渗血，凝血机制受损、肝肾功能受损，后又持续输血。共输压积红细胞30.5单位 ，冰冻血浆4400毫升 ，冷沉淀24单位 ，血小板4.5单位 ，予以加强抗炎及其他对症支持治疗，各器官功能逐渐恢复正常。患者住院21天，恢复良好出院。

积极有效的输血治疗是提高产科大出血救治成功率的有力保障。采取红细胞加血浆、冷沉淀及血小板联合输注治疗，效果甚佳，能在一定程度改善患者的凝血功能，具备临床推广价值。

洞口县人民医院  主管检验师   林娟  

责编：龚琦涵

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