Q1 总听说职工医保门诊共济改革，这个改革到底是什么？

职工医保门诊共济改革是党中央、国务院推行的一项重点改革，是当前深化医疗保障制度改革的重要举措，旨在通过建立普通门诊统筹制度、改革职工医保个人账户等措施，推动职工医保门诊保障由个人积累模式转向互助共济模式，实现医保制度更公平更可持续发展。简单来说，一方面，将单位的参保缴费部分全部划入职工医保基本医疗保险统筹基金池（以下简称“统筹基金”），报销大家的门诊、住院等医疗费用，实现基金大共济；另一方面，改革个人账户计入方式，在职人员个人缴纳的医保费返还至个人账户，退休人员统一按定额划入，同时拓宽职工医保个人账户使用用途，实现个人账户家庭内部的小共济。

Q2 为什么要实施职工医保门诊共济改革？

国家自建立职工医保制度开始，实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金（指医保基金）保住院，个人账户（指医保卡）保障门诊”。随着经济社会发展，个人账户的局限性也逐步显现，由于是个人积累式的，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家庭成员之间个人账户的资金不能共济使用，有病的不够用，没病的不能用。另一方面存在部分参保人因个人账户积累较多，存在伙同不法分子套取个人账户基金的现象。为提高医保基金使用效率，充分发挥医保基金的共济保障效果，进一步保障群众门诊医保待遇，重点保障真正有门诊医疗需求的群众就医，职工医保门诊共济改革势在必行。

Q3 只有长沙市实施了门诊共济改革吗？

不是。自国务院2021年4月发布《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），迄今已有30多个省级行政区建立了职工医保门诊共济保障机制。我省2022年3月发布《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（湘政办发〔2022〕12号），并于同年12月在全省范围内建立职工医保门诊共济保障机制。长沙市于2022年7月印发《长沙市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（长政办发〔2022〕39号），于2022年10月1日实现门诊统筹报销，同时保留过去的个人账户划拨方式，直至2023年1月1日才正式实施新的个人账户计入方式。

Q4 哪些人可以享受职工医保门诊统筹报销政策呢？

只要是长沙市职工医保的参保人员，不论是单位参保还是灵活就业人员参保，不论是在职还是退休，都可以。

Q5 什么样的门诊费用可以报销呢？

参保人员在门诊统筹定点医疗机构就诊的、医保政策范围内的门诊医疗费用，均可以享受门诊统筹报销。医保政策范围内，就是国家、省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围。通俗地说，只要是住院能报的，门诊都可以报。

Q6 那看门诊到底能报多少呢？

按定点医疗机构级别区分起付标准和报销比例：一级及基层无起付标准，按70%报销；二级起付标准200元，按60%报销；三级起付标准300元，按60%报销。计算公式为：实际报销金额=（门诊总费用-政策范围外门诊费用-起付标准）×报销比例。以一个年度为时间单位，起付标准（即门槛费）累计总共不超过300元，在职职工最高报销1500元，退休人员最高报销2000元。

如：1、张娭毑在某社区卫生服务中心门诊就医，发生医疗费用380元，其中医保政策范围外费用30元，其报销金额=（380-30）×70%=245元。

2、退休职工李嗲嗲在某三级医院门诊首次就医，发生医疗费用2200元，其中医保政策范围外费用120元，其报销金额=（2200-120-300）×60%=1068元。

3、如果退休职工李嗲嗲本年度内再次在某三级医院门诊就医发生医疗费用1100元，其中医保政策范围外费用120元，因起付线已达到300元的累计标准，就无需再计算起付线，其报销金额=（1100-120）×60%=588元。

Q7 那门诊费用是拿到医保部门报销吗？

不是。参保人员在门诊统筹定点医院就医的，结账时只需要支付个人自付部分，医保报销部分由医保部门通过医保系统和定点医药机构直接结算，具体按照各定点医院结算流程执行。

Q8 我们全市门诊统筹定点医疗机构有哪些？

目前，凡是我市基本医疗保险定点医疗机构，均是职工门诊统筹定点医院，均可以实施门诊统筹报销，现有392家，数量为全省最多。

温馨提醒：按照当前省有关文件规定，在非门诊统筹定点医药机构就医的门诊医疗费用不能报销。

Q9 急诊费用可以报销吗？怎么报？

可以。分为几种情况：急诊抢救在72小时内转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用和住院费用一起按住院政策一并报销；急诊抢救死亡的，参照住院政策报销；其他急诊费用按职工医保门诊统筹政策报销。

Q10 门诊医疗费用能和其他医疗费用一起报销吗？

不能。医保不能重复报销医疗费用，所以住院期间不能报销同时段的门诊统筹或慢特病门诊费用；已经按“双通道”管理药品和慢特病门诊报销的医疗费用，门诊统筹不再报销。

Q11 在外地看门诊可以报销吗？

可以。就诊的医疗机构是当地基本医疗保险定点医疗机构，且已经开通职工医保门诊统筹业务就可以直接进行异地报销。

Q12 改革后个人账户怎么划拨呢？

对在职职工，单位为其缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，个人缴纳的部分（即职工本人参保缴费基数的2%）全部划入其个人账户，简单来说，就是个人交多少、个人账户划多少。

对退休人员，因退休人员无需缴纳基本医疗保险费，由统筹基金按省级统一标准定额划入，划入额度为2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%，即75元/月，从完成医疗保险退休手续的次月开始计入。

Q13 退休人员75元/月的个人账户划拨标准怎么来的呢？

《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发﹝2021﹞14号）明确：“退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右”。2021年度湖南省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均为3675元/月，《省医疗保障局 省财政厅关于明确全省参加职工医保的退休人员个人账户划入定额的通知》（湘医保发〔2022〕32号）据此明确，退休人员个人账户划入额度统一为：3675×2%=73.5≈75元/月。

Q14 改革后医保卡里原来的钱还有吗？

有。改革之前已经划入个人账户的金额依然在，还能在家庭成员之间共济使用。

Q15 个人账户使用范围扩大了，具体能用在哪里？

可以用于以下几个方面：1、参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；2、参保人员本人及其配偶、父母、子女，购买普惠型商业补充医疗保险的费用；3、参保人员本人需缴纳的大额医疗费用补助费；4、参保人员为其配偶、父母、子女购买城乡居民基本医疗保险的个人缴费费用；5、其他符合国家、省有关规定的费用。

温馨提示：根据国家和省有关规定，个人账户不能用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

Q16 医保政策对退休人员有什么照顾吗？

当然有。医保一直致力于减轻人民群众，尤其是困难群众、退休人员等特殊群体的医疗费用负担，对退休人员实施了系列倾斜政策，如：退休人员无需缴纳基本医保费（只需要缴纳大病保险费）；各级定点医疗机构的住院医疗费用报销比例均高于在职人员2%；门诊慢特病报销比例比在职人员高5%；职工门诊统筹年度最高报销金额比在职人员多500元等。

Q17 职工医保个人账户计入办法调整，个账划入变少了，我吃亏了吗？

综合来看没有。改革前，参保职工在定点医疗机构发生的普通门诊费用只能由个人账户支付。改革后，部分参保人员个人账户当期计入会减少，但门诊统筹的建立使门诊待遇更全面了，真正患病的群众更受益。一方面，建立门诊统筹，改革增加的统筹基金用于保障普通门诊，实现整体参保人员的互助共济，保障更加充分；另一方面，保留个人账户，且可用于个人及配偶、父母、子女在门诊就医购药等，实现了家庭成员间的共济；第三方面，个人账户计入办法更加公平，全省退休人员全部按定额标准划入，没有年龄、身份、性别、单位、职业、级别等差异，实现了同一地区内的公平统一。

来源：长沙市医疗保障局