用“小体重”管住“大慢病” 长沙芙蓉区创新慢病共管模式获全国推介

新湖南客户端11月9日讯（通讯员杨鹏娇）肥胖是高血压、2型糖尿病、高脂血症、脂肪肝等慢性疾病的重要危险因素，是影响群众慢病控制效果、阻碍健康提质的关键“上游症结”。为破解慢病患者“重吃药、轻干预、难控标、易反复”的基层治理难题，长沙市芙蓉区立足基层医疗卫生服务优势，创新推行“减重嵌入慢病全程管理”服务新模式，以科学体重管理撬动慢病综合管控提质，基层医防融合实践成效显著。

今年，长沙市芙蓉区东屯渡街道社区卫生服务中心原创科普作品《健康减重 慢即是快 稳即是赢》成功入选中国社区卫生协会优秀科普成果，面向全国推广交流，芙蓉基层慢病精细化管理经验再度出圈。

痛点破局：锚定体重“源头治理”，重塑基层慢病管理逻辑

长期以来，辖区部分慢病患者存在单纯依赖药物治疗、忽视生活方式干预的固有误区，出现血压、血糖、血脂指标反复波动、控制不佳等问题，慢病管理陷入“治标不治本”的困境。

针对这一行业痛点，芙蓉区打破传统慢病单一诊疗模式，将体重管理深度嵌入慢病随访全流程，依托家庭医生签约服务体系，构建“体重评估+指标检测+健康干预+动态随访”闭环服务机制。在日常诊疗中，将体成分分析、腰围监测与血糖、血脂、血压检测同步开展，把减重目标、控病标准同步纳入高血压、糖尿病、高脂血症患者个性化管理方案，彻底改变慢病管理“分段式、碎片化”服务短板，实现减重、控糖、降压、调脂一体化共管。

目前，芙蓉区东屯渡、马王堆、定王台等多家街道社区卫生服务中心已常态化开设体重管理特色门诊，全域基层体重健康管理服务网络逐步成型，为辖区群众提供家门口的精准减重、慢病共治服务。

精准施策：中西协同“三张处方”，解锁科学减重新范式

立足中老年慢病患者身体特点，芙蓉区基层医疗机构坚持科学减重、健康减脂理念，摒弃极端节食、盲目减重等误区，推行“不节食、不断碳、不放任”的科学干预原则，为患者量身定制营养、运动、行为三张健康处方，实现一人一策、精准施治。

营养处方精准匹配个人代谢水平，定制低升糖、均衡营养食谱，明确膳食结构、进食量与饮食禁忌；运动处方循序渐进，以快走、八段锦等温和运动为基础，科学叠加抗阻训练，适配慢病患者体能状态；行为处方靶向矫正熬夜、暴饮暴食、情绪进食等不良生活习惯，从根源重塑健康生活方式。

同时，深度融合中医药适宜技术，创新将耳穴压豆、穴位埋线、穴位按摩、养生代茶饮等中医手段融入减重干预全过程，有效改善患者代谢水平、抑制过量食欲，中西医协同发力，大幅提升慢病减重干预实效，广受辖区中老年患者认可。

成效凸显：减重降脂双向赋能，实现药量、指标“双下降”

科学精准的共管模式，让辖区慢病患者实现了体重稳步下降、病情持续可控、用药逐步减量的良好转变，基层慢病治理成效用数据说话。

52岁的李阿姨患2型糖尿病6年，体重85公斤，BMI 31.2，口服降糖药后血糖仍不理想。被转介到减重门诊后，团队为她制定“控糖+减重”联合方案，营养调整与耳穴压豆同步介入。6个月间，李阿姨体重下降8.5公斤，糖化血红蛋白从8.2%降至6.9%，降糖药随之减量，空腹血糖稳定在6.5毫摩尔/升左右。

35岁的王先生因脂肪肝、血脂异常就诊，体重98公斤，经过分阶段饮食调整和抗阻训练，体重降至88公斤，转氨酶恢复正常，甘油三酯下降近40%。

68岁高血压患者张大爷，通过“限盐控重+缩减腰围”精细化管理，3个月腰围缩减6厘米，降压药物实现双联改单联，血压控制平稳达标。

截至目前，东屯渡街道社区卫生服务中心体重管理门诊已累计建档管理群众200余人，慢病患者占比超70%，规范管理人群平均减重5.8公斤，辖区慢病整体控制达标率实现大幅提升，真正实现从“单纯药物治疗”向“生活方式综合治理”的根本性转变。

科普赋能：传播健康新理念，芙蓉经验走向全国

治病更防病、管病更科普。芙蓉区坚持诊疗干预与健康宣教双向并行，将体重健康科普作为慢病治理的重要抓手，常态化开展健康知识讲座、社区义诊、入户宣教等便民服务，依托居民健康社群持续推送科学减重知识、运动指导、膳食模板，引导慢病患者从“被动接受随访”转变为“主动健康管理”。

累计开展健康科普讲座7场、便民义诊5次，发放健康手册800余份，全方位普及“吃动平衡、科学减重、慢病共管”健康理念。基于丰富的基层实践经验打造的科普作品《健康减重 慢即是快 稳即是赢》，凭借接地气的理念、可复制的模式、实效性极强的经验，获中国社区卫生协会全国推介，成为芙蓉区基层医防融合、慢病精细化治理的亮眼名片。

下阶段，芙蓉区卫生健康局将持续深化医防融合、慢病共管改革创新，持续扩容基层体重管理服务阵地，积极探索“数字化随访+体重管理+慢病管控”智慧服务新模式，进一步标准化、规范化减重慢病共管流程，持续放大基层医疗服务优势，让科学减重、精准控病服务覆盖更多群众，全方位筑牢辖区居民健康防线，持续打造可复制、可推广、有影响力的芙蓉基层卫健特色品牌。

组稿：张立娟

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