关于贯彻落实国家《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》的通知

湖南省医疗保障局 湖南省发展和改革委员会

湖南省卫生健康委员会

关于贯彻落实国家《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》的通知

湘医保发〔2026〕45号

各市州医疗保障局、发展改革委、卫生健康委：

为深入贯彻落实国家医保局、国家发展改革委、国家卫生健康委《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》（医保发〔2026〕7号）精神，协同推进我省医疗卫生“强基工程”，充分发挥医保支付杠杆作用，推动优质医疗资源下沉、医疗保障重心下移，全面提升基层医疗卫生服务能力，加快构建分级诊疗格局，结合我省实际，现就有关工作通知如下：

一、总体要求

按照国家总体部署，坚持强基层、固基础、保基本、促分级的总体思路，立足我省紧密型县域医共体、矩阵式医联体建设实际，加大医保政策、基金、服务向基层倾斜力度，逐步提高医保基金用于基层医疗卫生机构（指乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、村卫生室）的支出比例，夯实基层医疗卫生机构群众健康“守门人”与医保基金“守门人”双重功能，为全省基层医疗卫生服务高质量发展提供坚实的医保支撑。

二、工作举措

（一）优化医保基金区域总额管理。科学编制医保基金年度收支预算，建立年度新增医保基金优先投向基层的倾斜机制，明确新增基金向基层医疗卫生机构倾斜比例不低于合理增幅，合理预算基层医疗卫生机构基金总额，并建立动态调整机制。将城乡居民医保基金年度筹资总额不低于10%预算，专项用于基层门诊统筹保障，基层医疗卫生机构医保基金支出占比原则上不低于20%。在紧密型医联体内，除用于基层门诊统筹综合改革专项基金外，基层医疗卫生机构门诊统筹基金与住院服务基金预算可统筹使用。取消向基层医疗卫生机构分解限额、硬性压减费用等不合理管控，严禁基金层级截留、挤占挪用，确保基层医疗卫生机构基金保障充足、运转稳定、服务可持续。

（二）完善紧密型县域医共体总额付费政策。全面落实紧密型县域医共体医保基金“总额付费、结余留用、合理超支分担”政策，综合考虑辖区年度医保基金筹资、支出和预算情况，合理确定医共体职工医保和居民医保支出总额，覆盖县域内门诊和住院服务、本地和异地就医费用。年度内因医保政策调整等合理原因导致医共体支出受影响的，应按程序调整总额指标。明确医共体通过精细化管理、检验检查互认、强化健康管理服务等降低医疗费用支出，实现当年基金结余的，不作为次年总额调减因素。将县域内就诊率、县域内住院人次占比、基层医疗卫生机构诊疗人次占比、县域内医保基金支出占比、基层医疗卫生机构医保基金支出占比等作为核心评价指标，评价结果直接与结余留用比例、次年总额预算等正向激励机制挂钩，引导基层规范诊疗。压实医共体牵头医院分配责任，明确用于基层门诊统筹综合改革基层专用基金外，其余结余留用资金向基层医疗卫生机构倾斜不低于40%，逐步提高到50%。

（三）拓展基层医疗卫生机构医保定点全覆盖。按照“应定尽定”原则，合理规划医保定点布局，将符合条件的基层医疗卫生机构纳入医保定点管理。原则上每个街道（乡镇）选取1个社区卫生服务中心（乡镇卫生院）纳入医疗救助定点管理，已纳入医保定点的村卫生室可同步开通医疗救助一站式结算。定点基层医疗卫生机构全面开通职工基本医疗保险门诊统筹（含省内异地）和个人账户业务、居民基本医疗保险门诊统筹和“两病”门诊用药专项保障业务，乡镇卫生院、社区卫生服务中心和配备执业（助理）医师的村卫生室（社区卫生服务站）可开通慢特病门诊业务。

（四）提标扩面基层门诊保障。持续强化基层门诊保障倾斜，基层医疗卫生机构普通门诊政策范围内支付比例70%且不设起付线，基层门诊统筹综合改革稳步推进，适当提高高血压、糖尿病等常见病、多发病集采药品（原则上医保目录甲类药品）报销比例。对符合条件的慢性病患者，基层医疗卫生机构可单次开具最长12周用药的长期处方，长期处方不纳入门诊次均费用、门诊药品次均费用、门诊总额费用等考核，切实减轻慢性病患者往返就医负担。将基层医疗卫生机构管理的高血压、糖尿病患者直接纳入居民医保“两病”保障范围。统一全省慢特病门诊保障范围、支付标准与管理规范，符合条件的门诊慢特病免复审。

（五）强化基层住院政策倾斜。基本医保住院报销政策全面向基层倾斜，基层医疗卫生机构住院起付线执行全省统一200元，居民医保报销比例85%，职工医保报销比例93%，退休人员再提高2个百分点。统筹区内经基层医疗卫生机构规范转诊的参保患者，在上级医院住院起付线连续计算，由上级医院下转至基层医疗卫生机构的住院患者同一疾病周期不再另设起付线。与家庭医生签约的参保对象选择基层医疗卫生机构首诊，并经签约家庭医生或基层医疗卫生机构规范转诊至县域内上级医院住院治疗的，住院报销比例提高5个百分点。

（六）指导基层用好相关医疗服务价格项目。全面对接落实医疗服务价格项目立项指南，指导基层医疗卫生机构用好上门服务费、安宁疗护费、家庭病床建床费、互联网复诊诊查费及中医、康复类等价格项目，符合条件的依规纳入医保报销范围。支持基层医疗卫生机构规范开展上门护理、康复、安宁疗护、巡诊等便民服务，按“上门服务费+医疗服务价格”的方式收费，基层医疗卫生机构应合理制定上门服务费收费标准，并做好价格备案和公示；上门服务费由个人支付，医疗服务项目医保按规定支付。鼓励基层医疗卫生机构规范开展远程会诊服务。

（七）优化基层医疗服务价格管理。落实基层医疗卫生机构一般诊疗费政策，其价格构成包含挂号、诊查、注射和药事服务成本，各地可按10元每次的价格基准执行，并纳入医保目录范围按甲类支付。执行一般诊疗费的基层医疗卫生机构不能同时收取各类门诊诊查费和注射费。落实医疗服务价格动态调整机制，充分考虑医保基金承受能力和群众负担等，调价空间适当向基层倾斜，基层医疗卫生机构医疗服务价格按照不高于三类医疗服务价格的90%执行（通用型价格项目除外），逐步缩小价差。针对一、二级手术治疗以及影像检查、检验等价格项目，适当缩小不同等级医疗机构价格差距；针对综合诊查、护理、换药、注射、输液、采血等均质化程度高的通用型价格项目，加快推进区域内价格相对协同。

（八）整合资金赋能家庭医生签约服务。依托湖南省居民健康卡信息系统，实现“一站式”签约、履约服务。整合基层门诊统筹医保基金与基本公共卫生服务资金形成“资金包”，统筹居民医保普通门诊统筹政策与基本公共卫生服务政策形成“政策包”，集成基础服务包、增值服务包、个性化服务包形成“服务包”，为签约居民提供“防、筛、诊、治、康、管”全周期健康服务。基础服务包、增值服务包按规定纳入医保支付，个性化服务包由签约基层医疗卫生机构按程序向县级卫生健康部门备案，费用由个人支付。将家庭医生签约率、履约率纳入年终清算评估范围，推动家庭医生真正成为群众健康与基金使用“双守门人”。原则上，家庭医生签约服务费扣除成本后70%用于家庭医生薪酬分配等。

（九）深化基层门诊统筹综合改革。全面评估基层门诊统筹综合改革试点成效，加强基层门诊统筹与家庭医生签约服务政策联动。探索适宜基层的门诊按人头付费与慢性病管理相结合的多元复合支付方式，优化高血压、糖尿病等基层常见慢性病特定用药清单，支持做好老年人、儿童、孕产妇和慢性病患者等重点人群健康管理。严格规范基层常见病、多发病诊疗行为，推动紧密型医联体牵头医院常态化下沉医务人员驻点帮扶基层医疗卫生机构，引导群众基层首诊，推动分级诊疗制度落地见效。

（十）提升基层住院按病种付费精准性。动态优化调整按病种付费分组方案，科学论证遴选适合基层医疗卫生机构诊治的病种，鼓励将常见病、慢性病、康复期病种优先纳入。原则上DRG基层病组不少于50个，DIP基层病种不少于100个。省级统一制定基层病种范围，合理确定基层病种支付标准，实现统筹区内不同等级机构同病同付。完善按病种付费核心要素管理机制，合理确定基层医疗卫生机构按病种付费支付系数，加大医保支付向基层倾斜。支持基层医疗卫生机构拓展康复、安宁疗护、精神疾病等服务，同步推行长期住院按床日付费、中医优势病种按病种付费。优化医保数据定向发布，有针对性回应基层医疗卫生机构数据需求，发挥数据赋能作用。开展中医优势病种按病种付费的地区对基层医疗卫生机构中医类服务给予倾斜支付。探索医保支付对基层转诊会诊支持政策，合理建立转诊会诊费用多方分担机制。

（十一）优化基层用药目录和供应保障。全面实现医共体内基层医疗卫生机构与牵头医院用药目录统一，纳入乡村一体化管理且配备执业（助理）医师的村卫生室（社区卫生服务站）与乡镇卫生院（社区卫生服务中心）用药目录统一；加快医共体中心药房建设，推进医共体实行药品耗材统一账号、统一计划、统一采购、统一配送、统一结算、统一评估的“六统一”管理模式，村卫生室（社区卫生服务站）根据临床实际需要选用药品；进一步扩大集采政策覆盖面，促进集采药品进基层医疗卫生机构，扩大基层常见病、慢性病药品采购、配备、使用范围。在符合临床管理规定的前提下，原则上挂网药品在基层医疗卫生机构均可采购使用、应配尽配。公立基层医疗卫生机构全面实行线上采购、线上议价，非网采不结算，探索基层医疗卫生机构依托“医保药品云平台”实现药品查询、调配、配送全程可及。

（十二）提高医保基金结算效率。发挥医保经办机构日常审核作用，强化对医保报销的前置审核，稳步拓展基层医疗卫生机构即时结算覆盖面，结算时长压缩至基层医疗卫生机构申报后不超过20个工作日。对紧密型县域医共体，由医保部门与牵头医院按规定进行即时结算，紧密型县域医共体内由牵头医院与基层医疗卫生机构进行即时结算。落实医保基金预付政策，向符合条件的基层定点医疗机构加大预付力度，切实减轻基层医疗卫生机构垫资压力。实施医保基金清算提质增效三年行动，自2028年起，每年3月底前全面完成上年度医保基金清算。基层医疗卫生机构质量保证金预留比例控制在3%以下，鼓励预留封顶。

（十三）数智赋能基层医保服务。依托医保信息系统，完善个人信息、健康及医保档案，提供定制化医保服务。依托省级医保智能体提供24小时线上咨询、业务申办、政策解读等服务。持续下沉医保服务事项，将参保登记、异地就医备案等高频业务延伸至村（社区）。推进基层经办网点与医疗机构数字化升级，配齐智能终端设备，推广刷脸就医、无感结算，拓展电子处方流转、药品配送等便民服务。推动基层卫生与医保信息系统对接，免费开放接口标准，统一运维保障，不得向基层转嫁相关费用，严禁第三方违规收费，减轻基层运行负担。

（十四）支持基层开展长期护理服务。科学规划长期护理保险定点机构布局，支持符合条件的乡镇卫生院、社区卫生服务中心依规申请纳入长护险定点；鼓励乡镇卫生院（社区卫生服务中心）将乡村一体化管理的村卫生室（社区卫生服务站）作为居家护理、社区护理延伸服务网点，就近为失能、半失能人员提供服务。支持盘活用好基层医疗卫生资源，实施长期护理服务供给能力提升项目。探索家庭医生承担失能等级评估、日常照护指导等服务。

（十五）推行事前提醒赋能基层规范诊疗。依托全省统一医保智能审核规则库，推进全省基层医疗卫生机构上线医保智能审核规则事前提醒功能，免费供基层医疗卫生机构使用，主动前移医保监管服务关口，持续增强事前提醒的针对性和精准性。建立智能审核规则常态化迭代机制，及时同步承接国家医保局智能审核规则库最新更新内容，结合我省基层诊疗服务运行实际，细化完善本地化适配规则。

三、工作要求

（一）压实工作责任，强化部门协同。各地要将医保支持基层医疗卫生发展作为重点任务，建立医保、发展改革、卫生健康协同推进机制，明确任务清单、责任主体和时间节点，统筹推进各项工作。 ⠂

（二）强化调度督导，确保落地见效。各地要建立常态化调度督办机制，开展政策落实跟踪评价，确保基金倾斜、待遇执行、结算提速、用药保障、长处方落地等关键举措落地见效。将对成效突出的地区总结推广经验，对进展缓慢的督促整改，确保政策直达基层、惠及群众。

（三）加强宣传培训，守牢基金底线。各地要分级开展政策全员培训，覆盖医保经办人员、基层机构负责人及乡村医务人员，保障政策准确执行。多渠道开展通俗化政策解读，宣传基层就医报销优势，引导群众就近就医。强化基层基金全流程监管，规范医疗服务与收费行为，严厉打击欺诈骗保，保障基金安全高效使用。

（四）鼓励探索创新，持续优化提升。在符合国家和省总体政策要求的框架下，支持各地结合实际探索创新，提炼可复制推广的经验做法。定期开展政策效果评估，根据基层运行实际、群众需求及基金支撑能力，动态优化完善政策举措，不断提升支持质效。

本通知自公布之日起施行，有效期五年。

湖南省医疗保障局 湖南省发展和改革委员会

湖南省卫生健康委员会

2026年10月16日

（此件主动公开）

责编：刘艺

一审：刘艺

二审：陈新科

三审：左丹

来源：湖南省医疗保障局