前移关口织密防线 守好群众“看病钱” 长沙县深化医保基金管理突出问题专项整治

湖南日报·新湖南客户端记者 王茜 通讯员 杨源

“之前生大宝时自己掏了近3000元，真没想到这次生二宝只花了500多元。”近日，在长沙县妇幼保健院，刚办完出院结算的灵活就业人员张女士，看着费用清单连说了两遍“没想到”。这一变化背后，是长沙县纪委监委紧盯医保基金这一群众“救命钱”，以强有力监督护航医保基金专项整治走深走实。

聚焦医保基金使用、诊疗行为、机构运营等关键环节，长沙县纪委监委健全“室组地”联动机制，整合监督力量，嵌入式跟进监督，靶向纠治过度诊疗、重复收费、低标住院等群众身边顽瘴痼疾，推动监管关口从传统“事后算账”向诊疗一线前移，督促职能部门构建起“事前提醒、事中监控、事后稽核”全链条智能监管体系。

两年来，全县累计追回违规医保基金1520万元，解除医药机构医保协议108家，中止或不续签协议73家，办结医保民生实事近4000件。

事前预警前置

把风险拦在开单之前

“监管的目的是规范基金使用，机制健全了，漏洞堵塞了，违规问题自然就少了。”长沙县医保局分管负责人说。过去，全县医保基金监管多依靠事后检查、行政处罚，面对上千家定点医药机构，单纯依靠人工事后稽核，存在成本高、效率低、“管不过来、管不精细”的难题。

部分药品临床适用范围与医保报销限定范围不一致，也给医疗机构带来合规压力。例如，炔雌醇环丙孕酮片可用于异常子宫出血，但医保仅对多囊卵巢综合征患者予以报销，一旦出现超适应证用药发生违规报销，医院就要退赔并接受处罚，压力层层传导至科室与医务人员。

县纪委监委持续跟踪督办，督促医保部门转变监管思路，推动监管关口前置，引入第三方投入983万元，在全县125家重点协议医药机构部署场景监控和身份识别设备，通过人脸识别核验，有效拦截冒名就医、虚假住院等行为；同步在定点医院HIS系统嵌入32条违规大项、2113条违规小项医保监管规则，医生开具处方、下达医嘱的同时，系统同步校验、实时弹窗提示。

截至今年9月，全县定点医药机构事前提醒系统接入率达91.17%，二级以上医院已将200余项规则嵌入HIS系统，累计拦截违规医保支出数百万元，医保违规申诉量同比下降近50%。

事中智能审核

事后稽核问责

事前提醒筑牢第一道防线，每一笔医保基金支出还要经受智能审核二次校验。县纪委监委强化常态化监督，督促县医保局把医保监管规则全面嵌入医保信息系统，对每一笔联网结算费用开展逐笔智能审核。2026年以来，智能审核追回34.64万元，DRG清算拒付32.33万元。

为做实做细事后稽核问责环节，长沙县在全市率先成立县医疗保障结算稽核中心，对国家、省、市下发线索和县本级核查发现的可疑费用清单逐条开展现场核查。同时，由医保、卫健、执法、市场监管等多部门组建联合检查组，对定点医药机构开展全覆盖现场监督检查。县纪委监委同步跟进再监督，压实行业主管部门责任。两年间，全县累计完成定点医药机构监督检查449家，定点医药机构主动退回违规基金486.81万元，对55家机构作出行政处罚。

以往查处医保领域违规问题，处罚对象大多指向医疗机构，开具处方、下达医嘱的直接责任人往往得不到约束。2025年，在县纪委监委的督促推动下，长沙县全面落实医保“驾照式”记分管理，出台《关于落实医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理工作的通知》，将医保支付资格管理和个人信用管理挂钩，实现医保处罚从只处罚“机构”向“机构和直接责任人”双向追责转变。

截至目前，全县累计扣减医保支付资格记分318人次、631分，真正把监管责任压实到具体个人。

监督下沉落地

释放医保惠民红利

“住院清单上的项目看得明白了，不该收的钱也没人收了。”说起这一年就医带来的变化，长沙县一位参保群众感触很深。

群众感受最直观的，是分娩政策范围内费用个人“零自付”政策落地。县纪委监委跟进监督医保惠民政策执行情况，督促县医保局推动长沙县人民医院等4家定点医院优化临床路径、规范诊疗行为、打通结算流程。截至今年9月30日，全县已有1777名产妇在签约机构享受生育“零自付”政策，基金支出870余万元。

医保经办服务同步优化。全县村卫生室门诊统筹覆盖率达100%，90%以上的经办服务实现线上办理，县域内住院居民实际报销比例达63.5%、职工达69.2%，两项指标均高于省市平均水平。

从追回一笔笔违规流失的医保基金，到规范一项项诊疗收费行为；从对一名医务人员开展记分惩戒，到管住一类行业突出乱象。两年专项整治，县纪委监委以监督促治理，既牢牢守住医保基金安全底线，也让群众实实在在感受到就医环境的持续向好。

作者：王茜 杨源

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来源：湖南日报·新湖南客户端