益阳市赫山区沧水铺镇中心卫生院做实基层慢病健康管理

新湖南客户端通讯员 蔡畅权

为持续推进医防深度融合，近日，益阳市赫山区沧水铺镇中心卫生院坚持以家庭医生签约为抓手，依托基本公共卫生服务项目，做实基层慢病健康管理，统筹家庭医生团队、公卫人员、村医力量，对高血压、糖尿病等慢性病患者开展筛查、建档、随访、干预、转诊一体化全周期健康管理，

一是依托基本公共卫生服务项目，结合老年人健康体检、义诊、入户摸排，常态化开展高血压、糖尿病高危人群筛查，及时发现新增慢病患者，规范建立居民电子健康档案。

二是对慢病实行“红黄绿”三色分级分类管理。对病情稳定的低危患者，按公卫要求定期开展季度随访，监测血压血糖，开展生活方式指导；对控制不佳、合并并发症的中高危患者，增加随访频次，强化用药指导，动态评估病情；对危重患者开通向上转诊绿色通道，上级医院诊疗后转回基层开展接续管理，构建“筛查-评估-干预-转诊-康复”闭环管理链条。

三是医防融合一体化。把门诊诊疗和公卫随访合并开展，患者就诊时同步完成血压血糖监测、健康评估、档案更新，避免重复登记，减轻群众和团队负担。

四是线上线下相结合。线下开展门诊随访、入户巡诊、健康讲座、慢病义诊；线上通过微信、电话开展健康提醒、用药咨询、指标监测，提升患者依从性。

五是中西医协同干预。依托公卫中医药服务项目，为慢病患者提供中医体质辨识、膳食指导、穴位保健等非药物干预，推动慢病多病共防。

把慢病管理纳入家庭医生签约核心服务包，将基本公卫慢病随访、健康体检、健康宣教、中医药健康管理等项目嵌入签约服务，做到签约一人、建档一人、管理一人，打通慢病管理“最后一公里”。

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来源：新湖南客户端