编者按

中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于推动行业协会商会深化改革的意见》明确提出，要积极发挥行业协会商会在化解信访矛盾中的作用，探索在行业协会商会设立专业调解组织。在省委社会工作部的指导下，全省性行业协会商会立足熟行业、懂企业、通专业的独特优势，通过建强调解阵地、构建协同模式、注重源头预防，推动自身成为化解行业矛盾纠纷的重要力量。本期，我们聚焦省保险行业协会，记录其把矛盾纠纷化解在行业基层的实践探索。

湖南日报全媒体记者 王振亚 通讯员 余电波 刘乙 李子婧

2024年11月，一名身带导尿管的交通事故伤者，因误将车辆统筹当作商业三者险，在交强险已足额赔付后仍误以为遭保险公司无故拒赔情况下来到湖南省保险行业协会（以下简称“省保险行业协会”），扬言采取极端方式维权。

接诉后，省保险行业协会人民调解委员会工作人员首先安抚信访人情绪，厘清事实。待了解清楚情况后，工作人员一边讲解保险法律边界引导当事人理性维权，一边对接保险公司争取人道主义补偿，最终促使当事人放弃极端念头，实现案结事了。

这是省保险行业协会参与日常调解工作的一个缩影。近年来，省保险行业协会不断织密矛盾纠纷调解服务网，仅2026年上半年就调解保险纠纷4094件、成功率76.03%，履约率100%。

省保险行业协会调解室​

抽丝剥茧 靠事实定分止争

很多保险纠纷争到最后，卡住的往往不是签订的条款，而是细节没挖透。

2019年，谢女士买了一份20万保额的重疾险，2025年做肾上腺瘤切除手术后，拿着材料去申请轻症理赔，却被保险公司拒了。理由很简单：出院病历上只写了肿瘤切除，没明确写“肾上腺切除”，不符合合同里“实际实施肾上腺切除术”的轻症标准。谢女士急得不行，说手术中医生明明因为肿瘤太难剥，切掉了一部分肾上腺，只是病历没写全。

调解员没有只盯着出院记录下判断，而是把她整份住院材料翻了一遍，最后在密密麻麻的费用清单里，一眼看到了“肾上腺切除术”这个收费项目。顺着这条线索，调解员马上提议双方一起去医院调完整手术记录，找主刀医生核实当时的操作细节。最后调出来的手术记录、医生的询问笔录都证实，谢女士确实做了肾上腺部分切除，完全符合轻症赔付条件。

事情查清了，保险公司很快按约定赔了4万元轻症保险金，还豁免了她剩下没交的所有保费。工作人员说，很多时候调解不需要什么高深技巧，就靠多翻几页材料、多跑一趟医院，把藏在纸面背后的事实挖出来，消费者的合法权益自然就守住了。

省保险行业协会工作人员正在组织调解​

明法析理 用规矩明辨是非

只讲事实还不够，很多双方各说各有理的纠纷，最后得靠法律把权责边界划清楚。调解从来不是“各打五十大板”的和稀泥，而是把每一笔争议账，都摆到明规则下算明白。

张先生给70多岁的老父亲购买了意外险，老人在家被痰卡住引发窒息，送医后没抢救过来。张先生按意外身故申请理赔，保险公司却直接拒赔，说老人有脑梗、帕金森等多种基础病，长期卧床咳痰无力，窒息本质上是疾病导致，不算意外。两边僵住了，谁也说服不了谁。

调解员翻完所有病历和举证材料，发现这事根本没法简单定性成“全赔”或者“不赔”——老人的疾病和意外因素缠在一起，分不开也拆不开。这时调解员拿出了明确的法律依据。最高人民法院关于保险法司法解释(三)第二十五条规定，损失是承保事故和非承保事故混杂、没法确定责任比例的，法院可以支持保险公司按相应比例赔付。

拿着这条规定，调解员跟保险公司讲清楚比例赔付的法律依据，不能完全撇开意外因素；跟家属讲明白基础疾病对结果的影响，不能要求全额按意外标准赔付。最后双方商量下来，保险公司按意外人身事故保额的80%赔款。没有人情绑架，没有各让一步的妥协，双方都心服口服。

省保险行业协会调研纠纷调解工作​

扎根基层 不断升级服务能力

这么多纠纷能稳稳落地，靠的不是哪一个调解员的单打独斗，而是省保险行业协会建设了一套成熟的调解体系。

在队伍上，省保险行业协会调委会从法律、金融一线层层遴选了100名专业调解员，定期请法官、行业老专家带着真实案例讲课，累计培训216人次，还实行全天候值班制度，消费者找上门，随时有人接、有人办。

在服务网络上，线上热线全年不打烊，2025年一年接了8098通咨询投诉电话，89%的诉求5个工作日内就有回音，消费者满意度达到86%。线下把服务点直接铺到老百姓身边，在长沙各区县交警大队设了9个调解工作站，在保险机构集中区域设了2个便民站点，车险小纠纷当场就能调解，真正做到小事不出站点、大事不出行业。

“从化解一桩桩具体纠纷，到筑牢金融消费者权益保护的底线，我们推动调解工作下沉基层、务求实效。”省保险行业协会相关负责人表示，将持续深耕调解专业化建设，把服务送到群众身边，以更接地气的方式调处矛盾，既切实维护金融消费者合法权益，也积极助力行业稳健发展，为社会和谐稳定贡献力量。

责编：王振亚

一审：王振亚

二审：王文隆

三审：邹仪

来源：湖南日报·新湖南客户端

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