记者 鲁红 通讯员 苏艳敏 唐江 谭孟春

在老龄化加剧、慢性病高发的时代背景下，传统“以治病为中心”的医疗模式正面临挑战。湘潭市，这座承载红色基因的城市，以三个“全省唯一”的国家级试点——全国传染病防控医防协同融合试点、全国防控重大慢病创新融合试点、全国癌症防治行动联系城市为突破口，率先打破“重治轻防”的惯性，构建起覆盖全生命周期的健康防线。通过制度重构、技术赋能和全民参与，湘潭正积极构建医防协同医防融合新机制，打造慢病管理防治新范式，实现从“被动治病”到“主动防病、防治结合”的转变。

创新机制：构建“四级防线”打破医防融合“玻璃墙”

面对疾病这一共同敌人，医疗是制敌的最后堡垒，疾控则是侦察与预警的前沿防线。通过医防协同与融合，构建纵深、立体的综合防御体系，能够在疾病初起时予以遏制，以最小代价争取最大胜利。

▲图为4月20日，湘潭市举行家庭医生签约服务提升行动暨减盐减油专项行动启动仪式现场

湘潭市以“健康优先”为战略核心，持续高位推动，重构医防融合体系，明确政府主导、部门协作、社会动员、全民参与的工作机制，创新构建“慢病共管、分级防控”体系，在全省率先实现“医院-疾控-社区”数据闭环。全市9家三级医院建“慢病中心”，聚焦疑难重症诊疗与医防融合服务；8家二级综合医院设“慢病基地”，承担首诊方案制定与线下、线上协诊服务；67家基层医疗机构创“慢病之家”，负责稳定期患者的常规药物治疗、随访管理和高危人群干预；6家市县疾控中心成立“慢病监测管理中心”，负责慢性病监测管理与质控。同时，做先政府主导的零级预防、做实病因预防的一级预防，做优“早发现、早诊断、早治疗”的二级预防，做强临床预防的三级预防，构建四级预防结合的综合干预体系，完善全链条健康管理服务流程。

制度创新是核心驱动力。湘潭完善医保激励政策，在城市医疗集团和县域医共体建立完善“总额预算、结余留用”机制，将结余基金用于重大慢病健康管理服务；探索将个性化健康管理项目纳入医保，发展多样化健康保险服务；推进重大慢病门诊共济账户统筹与长护险；对符合条件患慢性病的城乡低保对象、特困人员实施医疗救助；鼓励社会力量参与慢病防控服务，拓宽公益防治投融资渠道；完善湘潭市家庭医生签约信息系统，实现与医保系统对接，健全签约服务收付费机制。同时，积极构建行政部门、疾控机构、医疗机构、基层医疗卫生机构“四位一体”的传染病防控医防协同医防融合体系，在二级及以上公立医院设置公共卫生科与疾控监督员，构建以专业公共卫生机构为骨干、公立医院为依托、基层医疗卫生机构为网底的三级公共卫生服务体系。全市连续22年无甲类传染病报告，乙类传染病发病率持续保持在全省最低水平，艾滋病、结核病等重大传染病和麻疹、百日咳等疫苗可预防传染病得到有效控制。

信息共享是联合作战的关键。技术赋能打通医防“玻璃墙”，医疗与疾控从“各自为战”走向“共管一盘棋”。二级以上医院部署监测前置系统，临床医生诊断传染病的同时，疾控部门同步接收预警，实现“零时差”响应和数据实时共享，彻底打破信息孤岛。正在建设的区域重大慢病健康管理平台，以高血压、糖尿病、慢阻肺、肺结节、宫颈癌、乳腺癌、肝癌患者健康管理为目标，遵循“报病在医院，管理在疾控，服务在社区”原则，依托全民健康信息平台，构建市县乡三级慢病健康管理系统，扩展肺健康管理、肿瘤筛查与登记、宫颈癌与乳腺癌筛查、慢病管理等功能，实现医疗机构、公卫机构和基层医疗卫生机构的数据互联互通、业务协同和信息共享。同时推动卫健、医保、民政、环保等多部门数据共享，建设区域社会发展数据中心，持续促进健康大数据研究应用。

慢病防控：关口前移，织密健康防护网络

在慢性病防控中，公卫机构是前哨和第一道防线，基层医疗机构是支援力量，医院专注于应对最强大的“敌人”——急危重症。针对慢病流行的地域特点，湘潭围绕关口前移、综合防控，汇聚各方力量打出“组合拳”。

▲图为市民正在湘潭市疾控中心接种疫苗

防控关口前移，疾病早筛早治。2024年，湘潭市居民健康素养水平达33.63%，群众防病意识显著增强。全市5个县市区均建成省级慢性病综合防控示范区，雨湖区成功创建国家级示范区。全面落实医疗机构35岁以上首诊测血压制度，实施糖尿病标准化防控DPCC项目，建成市、县、乡、村四级卒中、胸痛防治体系。开展慢阻肺、脑卒中高危人群、心血管病高危人群筛查，分别完成1.5万例、4.9万例、2.9万例筛查。实施城市癌症早诊早治项目，完成癌症高危评估1.4万余例。连续9年将农村与城市低保妇女“两癌”（乳腺癌和宫颈癌）筛查纳入民生实事，累计筛查31万例。

强化疫苗接种，筑牢免疫屏障。全省率先实现基层医疗卫生机构预防接种门诊数字化建设与儿童保健门诊规范化建设全覆盖，适龄儿童乙肝疫苗接种率达99%以上，首剂及时接种率达95%以上。实施加速消除宫颈癌行动计划，多部门协同推进HPV疫苗接种，2017年以来累计接种HPV疫苗25.01万剂次，9~14岁女孩接种覆盖率5.59%。

▲图为在五里堆社区卫生服务中心的签约家庭医生为百姓提供基本公共卫生服务

创新管理模式，完善全程管理。推进家庭医生签约服务高质量发展，全专结合为签约居民提供“一站式”医防融合服务，探索“互联网+医护到家”模式。开展网格化、组合式家庭医生签约全覆盖，落实多病同防、多病共管。全市居民电子健康档案建档率99%，2024年湘潭人均预期寿命较2020年增长0.72岁，重大慢性病过早死亡率降至12%，全市高血压、糖尿病患者规范管理率分别为79.4%和81.5%。创新“五位一体”（常规治疗、中药、中医外治康复、心理、营养）肿瘤康复模式，患者5年生存率显著提升。

畅通分级诊疗，提升救治能力。以公立医院改革与高质量发展示范项目为抓手，推进全国紧密型城市医疗集团试点及县域医共体建设，统筹二三级综合医院、专科医院、公卫机构和基层医疗卫生机构，构建整合型医疗卫生服务体系。落实基层首诊、畅通双向转诊、推进急慢分治，发挥家庭医生在分级诊疗中的基础作用。在二级及以上公立医院建设“两病三高”专科门诊，在基层医疗卫生机构建设“两病”联合门诊，规范“两病”防治。

健康促进：全民参与，共建共享健康城市

这是一场“慢病防控”人民战争。湘潭将健康融入所有政策，创新打造城市全域“健康细胞”，发动全民参与健康行动。

健康教育，多管齐下 湘潭率先全省成立独立运行的健康教育专业机构，聚焦群众多元化健康需求，建设湘潭市健康教育馆，数字化升级健康科普资源库。坚持多管齐下，建立“五平台”健康科普矩阵。《健康湘潭》电视专栏于2017年开播，累计制作播出1282期，2023年该专栏荣获“爱卫新征程 健康中国行”优秀报道作品，系湖南省唯一获奖单位。通过微信电视台、公众号、电台、报纸、手机短信等平台全方位向市民推送健康知识。依托覆盖全专业的健康科普专家团队，持续开展健康教育“五进”活动，具有湘潭特色的健康教育品牌形象深入人心。成功建设国家级健康县区1个、省级健康县区2个，韶山市健康县区建设典型经验获全省推广。

▲图为市健康教育所工作人员为前来参观市健康教育馆的小朋友讲解健康营养知识

舌尖革命，“量化”健康 发布“减油减盐 湘潭先行”倡议书，联合餐饮协会推动减盐减油，覆盖全市1400辆出租车和300辆公交车滚动宣传，让减盐减油深入人心，形成全社会参与的良好氛围；百名营养师团队深入机关、企业、学校、社区、家庭开展550场健康烹饪讲座，发布科普作品226个；发放限盐勺、控油壶4300余套，让健康量化到每一餐；全国首个智慧营养食堂落地湘潭疾控中心，在22家单位食堂推出104道减油减盐菜品和低脂餐。预计到2027年底，全市油盐的摄入量将减少10%，相关健康知识知晓率达80%以上。

职业健康，助力企业 将健康企业建设、职业健康达人活动纳入“健康湘潭建设”核心内容，建立市、县两级疾控中心包干机制。组建全市健康企业专家组，“定人定点定责”深入企业开展指导，举办培训班，对申报企业“一企一策建档”，助力企业构建涵盖职业病防治、心理咨询、健康促进、慢病防控等的大健康生态。目前，全市已有200余家企业参与创建，培育省级健康企业6家、省级职业健康达人25人，两家企业入选全国健康企业建设优秀案例，1人获评国家级职业健康达人。

▲图为湘潭市城市医疗集团与市城区中小学卫生（保健）室共建“湘潭市医教融合健共体”签约仪式现场

健康学校，惠及师生 构建全市眼及视力健康、口腔健康、体重及身高管理、心理健康四个方面的医防融合网格化服务体系，实施全周期的健康管理，创新“医校共建共管”模式，城市医疗集团与24所中小学校共建共管卫生室（保健室），派驻基层全科医生担任校医，培训学校卫生工作人员，建设规范化卫生室7所。建立学生健康管理信息系统，实现院、校、家共享，加强学生疾病筛查和早期干预。

▲图为岳塘区书院路街道卫生服务中心家庭医生团队上门开展签约履约服务

健康社区，共建共享 创新家庭医生“3+1+X”模式（即1名全科医生、1名护士、1名公卫人员，1名上级医院专家，并配备专科医师、药师、康复师、社区网格员、志愿者等），全市453个家庭医生团队下沉1269个村（社区），2024年家庭医生签约率36.65%，重点人群签约率79.63%。“湘潭智慧健康”公众号提供预约挂号、健康教育、健康档案和预防接种查询等23项服务，居家患者可线上预约家庭医生上门服务。此外，湘潭还成功创建国家卫生城镇3个、全民健身场地设施社区比例100%。

“医防融合不是简单叠加，而是‘基因重组’，是全民觉醒、共同努力，将‘健康优先’写入城市基因，将以‘人民健康为中心’烙入初心、见诸行动。”当医疗与预防协同配合，当健康防线从医院前移至社区、家庭乃至餐桌，湘潭正以“小切口”撬动“大健康”，让预防成为体系核心，让健康成为城市基因，让每个人都成为自己健康的第一责任人。这场静悄悄的革命，正是健康中国建设的生动注脚。

作者：鲁红

责编：许建

一审：许建

二审：梁湘茂

三审：谢峰

来源：大众卫生报