大众卫生报·新湖南客户端9月9日讯（通讯员 夏珊）2025年8月，益阳市紧密型县域医共体建设指导专家走进资阳区茈湖口镇，一张张粘贴在村民家门前的“便民服务卡”引起了专家注意。卡片虽小，内容却十分齐全：家庭医生团队姓名、电话、专业、服务项目，甚至还包括医共体内上级医院专科医生的信息，提供急诊转诊、健康咨询、用药指导等多项功能。“这张卡体现了基层服务的温度与精度。”专家们连连称赞。

这张卡，不仅是一张联系卡，更是资阳区全力推进紧密型医共体建设医防融合工作，落实国家“提升家庭医生签约服务感受度”政策的基层创新实践。

一卡在手：打通服务与需求的“最后一百米”

益阳市资阳区茈湖口镇位于资江北岸，村民居住分散，老年人和慢性病患者的占比较高。过去，村民常常反映家庭医生“找不到、联不上、用不好”。2025年6月起，该镇卫生院作为资阳区紧密型医共体建设医防融合工作示范点，率先组建“5+1+N”家庭医生服务团队——即5名核心成员（院领导、全科医生、护士、公卫专干、村医）、1名上级医院专科医生和多名村级网格员，并将所有服务内容和联系方式浓缩印制于“便民服务卡”，发放至全镇12000多户家庭。

71岁的陈奶奶是祁青村的高血压、糖尿病兼冠心病患者，子女常年在外。她说：“现在不仅有区里专家每月来村里看病，平时不舒服，一个电话就打给卡片上的医生，他们特别耐心！”一张小卡，让她从“怕看病”变成“心里踏实”。

医防融合：从“被动治疗”到“主动健康”

卡片背后，是一套完整的医防协同工作机制。资阳区茈湖口镇卫生院院长宋建兵介绍，团队以“便民卡”为纽带，将家庭医生签约服务与慢性病管理、妇幼保健、传染病防控等深度融合，并借助医共体平台推动专家资源下沉。

自2025年7月起，该镇对高血压、糖尿病等四类慢性病患者推行“红、黄、绿”三色分级管理：红色为重点人群，由专家团队每月2次上门随访，制定个性化健康方案；黄色为次重点人群，每月1次门诊随访，加强指标监测；绿色为一般人群，每半年1次健康体检，定期推送健康知识。

同时，卫生院与区级医院建立双向转诊绿色通道，对需要上转的患者实行“三优先”政策——优先挂号、优先诊疗、优先住院；区级医院则将康复期患者下转至卫生院，由家医团队接手后续健康管理，真正实现“大病不出区，小病不出镇，头疼脑热不出村”的有序就医格局。

实施两个月以来，该镇高血压、糖尿病规范管理率同比提升5%，重点人群签约满意度达98.2%，双向转诊响应时间缩短至30分钟以内。

三色管理：从“心有不安”到“心中有底”

在刘家湖村卫生室，村医肖国凡不再只带着诊疗记录上门，而是拿着贴满一本“红黄绿”三色标签的健康档案。这套“三色管理法”让他对村民健康状况一目了然，成为开展健康管理的“法宝”。

“现在区里专家下来坐诊都带着我，教我怎么调整用药、怎么看检查指标，我做慢病管理更有底气了。”肖医生说。对红色标记患者，他每月至少2次电话或上门随访；对黄色人群，定期组织健康讲座；对绿色人群，则侧重定期提醒和生活方式指导。服务模式也从“被动接诊”转向“主动健康管理”。“以前是村民不舒服才来找我，现在是我主动找他们、提前干预。”肖医生说。村民纷纷表示，现在的医疗服务更贴心、更让人安心。

资阳实践：小创新助推大民生

资阳区以紧密型医共体建设为抓手，持续推动医疗资源下沉和服务提质。茈湖口镇的“便民服务卡”虽小，却是“团队作战、全流程健康管理”区级实施方案的生动体现。据悉，自2025年9月起，资阳区将全面推广茈湖口镇的经验做法，推动区级专家常态化下沉基层，实现医防融合全域覆盖。

“基层卫生工作的核心，是让群众有实实在在的获得感。”益阳市卫健委基卫科陈建军科长表示，“只要我们扎实推进，家庭医生就能真正成为百姓健康的‘守门人’，让医防融合的工作成效惠及每一位居民。”

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来源：大众卫生报·客户端