有人60%有人80%，医保报销比例为何不一样

高煜棋三湘都市报·网站 2025-09-01 19:59:45

三湘都市报·新湖南客户端9月1日讯（全媒体记者高煜棋通讯员乔木曹爱民）长沙市民王军（化名）近日住院，出院时临床的大爷也出院。但他发现，自己的住院费用，只能报销60%，而大爷却能报销80%。

为什么会这样？这并不是“暗箱操作”，而是和参保险种、连续参保年数等多种因素相关。9月1日，长沙市医保局工作人员进行解析。

参加险种不一样，报销比例有差异

据介绍，我国医疗保险制度分为职工医保和城乡居民医保，这两个险种在筹资渠道、筹资标准上都有较大差别，职工医保年均缴费几千元，城乡居民医保年均缴费个人部分只有几百元，通常情况下，在同一级别的定点医疗机构，职工医保报销比例＞城乡居民医保报销比例。

以长沙为例：同样的医保定点基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区定点医院）住院待遇，在职职工医保报销比例为93%，城乡居民医保报销比例为85%。

是否连续参保，报销比例也有不同

一个自然年度内，职工医保中断缴费后3个月内转为居民医保的，按个人缴费标准缴纳居民医保费，缴费前无居民医保断保时间的，自职工医保断保之日起享受居民医保待遇，否则按规定自缴费之日起设置等待期。

职工医保10月1日后断保且在3个月内参加居民医保的，可选择只按个人缴费标准缴纳断保次年居民医保费，断保当年不享受待遇，次年按缴费前的居民医保断保时间设置等待期。职工医保中断缴费后未在3个月内转为居民医保的，按个人缴费标准和财政补助标准之和缴纳居民医保费，自缴费之日起设置固定等待期3个月，并按缴费前的居民医保断保时间设置变动等待期。

统筹区外的连续参保时间、断保时间执行现参保地激励约束规定。居民医保断保后参加职工医保的，按职工医保政策执行，之后再参加居民医保的，仍须按照激励约束措施计算前期居民医保断保时间。未参加居民医保但参加职工医保且缴费不少于3个月的年度，不计为居民医保断保时间，也不计为居民医保连续参保时间；少于3个月的年度计为居民医保断保时间。

就医地不同，报销比例有区别

据介绍，参保人员在参保地就医与在异地就医，医保报销比例在不同情况下可能会有所不同。医院等级不同，报销比例同样存在区别。一般来说，低级医疗机构报销比例要高于高级医疗机构的报销比例。以长沙市居民医保住院待遇为例，不同的医院报销比例不同。

基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区定点医院）起付标准200元，报销比例为85%；定点一级或者不设登记医疗机构，起付线500元，报销比例为82%；二级医疗机构起付线800元，报销比例为80%；三级医疗机构起付线1200元，报销比例为80%。而在省部属医疗机构，起付线2000元，报销比例仅60%。

作者：高煜棋

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