10元“学平险”理赔成难题益阳赫山区法院调解一起保险纠纷

2025-08-29 15:02:01

湖南法治报·新湖南客户端讯（通讯员杨月范质惠）10元的“学平险”，能保重大疾病吗？“学平险”作为面向广大学子的普惠型保险，本应雪中送炭，却在理赔时遭遇“条款解释”之争。保险公司以“疾病未达合同约定重疾标准”为由拒赔，家属在无奈中诉至法院。近日，益阳市赫山区人民法院审结了这样一起保险合同纠纷案件。

2024年3月，本案原告在爱女小言一年级下学期开学时，选择为其投保了被告益阳某保险公司的“学平险”，保险费用为10元，保险期限为2024年3月1日至2024年8月30日，包含重疾险与意外伤害险，其中普通重大疾病和其他重大疾病的保额为10万元。

2024年6月4日，小言突发高热、昏厥，被家人送往医院住院治疗，医院诊断为：1.视神经脊髓炎谱系疾病：①中枢性呼吸衰竭，②四肢瘫痪；③神经源性肠；2.坠积性肺炎；3.消化道出血；4.非萎缩性胃窦胃炎；5.重度贫血；6.电解质、酸碱平衡紊乱。在治疗的第24天，小言离世，治疗期间，原告为救治爱女支付医疗费12万余元。

处理完孩子的身后事，原告于2024年8月向被告保险公司提出理赔，被告保险公司以“本次事故未达到保单中约定的重疾情形，不属于本保单约定的保险责任范围”为由向原告出具了《不予受理通知书》，原告为寻求救济，诉至法院。

在庭审中，原告陈述保险条款释义部分规定“瘫痪”属于基本重大疾病，而保险公司称此种情形不包含其他疾病引发的瘫痪，且被保险人所患视神经脊髓炎并不属于重大疾病。在法庭调查阶段，法官对原告投保时的情形、被告是否对相关保险条款进行说明、以及对条款中部分医学专业词汇的含义进行询问。根据双方的证据，结合双方的诉辩意见和庭审中的陈述，法官开展调解。

承办法官认为，重大疾病并非明确的医学概念，相对于“一般疾病”而言，治疗困难、花费巨大、后果严重的疾病均属于一般人所理解的重大疾病，本案被保险人投保时身体健康，突发疾病且病情急转直下，诊疗记录中载明：“现患儿无自主呼吸、不能自主排便、不能自主活动”。结合其治疗难度和死亡结果，应属一般人所理解的重大疾病。

案涉“学平险”对重大疾病的范围虽进行了明确的定义，亦对重大疾病和不在保障范围内的疾病进行了列举式限定，免除或减轻了保险人对其所列举的重大疾病种类以外的保险责任，通过列举式限定重大疾病含义的行为，与一般人所理解的重大疾病含义发生了冲突。对此，被告保险公司应负有向投保人明确说明其所承保的重大疾病种类的义务，而被告未能举证证明其对重大疾病的范围尽到提示说明义务，应承担举证不能的法律后果。

经调解，被告保险公司最终同意向原告支付重大疾病保险金10万元。双方达成调解协议，本案得以妥善解决。

法官说法：“学平险”是针对在校学生的综合保险，通常由学校代保险公司向学生及家长推广，主要用于覆盖学生在校期间可能面临的意外伤害、疾病医疗等风险，旨在为广大学生群体提供基础风险保障，具有强烈的普惠性质。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”

对于保险条款所涉医学专业概念，保险公司未举证证明其已作常人能够理解的解释说明义务的，应承担举证不能的不利后果。保险公司在推广和承保过程中，应对专业性较强、容易引发争议的条款，尤其是责任免除或限制性内容，履行清晰、全面的解释义务，避免在理赔时出现理解偏差，以切实发挥保险保障功能。

组稿：杨绍银

责编：曾雨田

一审：曾雨田

二审：李翔

三审：戴志杰

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