各县市区医疗保障局、局直属机构，各定点医疗机构：

为适应人口形势新变化和推动高质量发展新要求，依据中共湖南省委、湖南省人民政府印发《关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的实施方案的通知》（湘发〔2022〕11号），落实省委、省政府提出的“生育、养育、教育成本显著降低”的工作任务，协同实施积极生育支持措施，降低参保人员生育成本，促进人口长期均衡发展，现将开展我市职工生育保险住院医疗费用定额包干支付政策试点工作相关事宜通知如下。

（一）生育住院医疗费用定额包干支付标准。

全市参保女职工在试点医疗机构因生育住院发生的政策范围内医疗费用，不设住院起付标准，不区分医疗机构级别，符合生育临床路径由医保统筹基金分别按顺产4000元、难产（含剖宫产）6000元、生育多胞胎的每多一个婴儿包干费用增加1000元包干支付。新生儿因病住院发生的医疗费用，在参加居民医保后按住院待遇政策支付。

（二）生育住院医疗费用定额包干支付费用结算政策。

1.生育住院定额包干支付实行孕产妇零自付。

部分必须使用的全自费项目、乙类诊疗项目、乙类药品先行自付的个人自付部分等纳入到包干支付范围内。

符合孕产妇生育临床路径住院医疗费用包括“三个目录”内项目及“三个目录”外部分使用频率高的项目，主要为镇痛装置、麻醉套包、一次性使用高频电刀、无菌保护膜、明胶海绵、负极片、空调费等。

孕产妇生育医疗费用未达到包干支付金额的，医保统筹基金按包干支付标准与试点医疗机构结算。

孕产妇生育医疗费用超出包干支付金额的，超出部分由试点医疗机构自行负担。

孕产妇自行要求增加VIP病房、特殊药品、高端医用耗材和医疗服务项目的，相关费用由孕产妇自行承担。原则上二级医疗机构目录外费用占比不应超过定额支付费用标准的8%、三级医疗机构目录外费用占比不超过定额支付费用标准的10%。

2.孕产妇高危重症救治的医疗费用。

根据湖南省卫生健康委妇幼健康处《关于印发孕产妇妊娠风险评估与管理实施方案的通知》（湘卫妇幼处便函〔2024〕77号），将孕产妇进行妊娠风险5色分类分级管理，将妊娠风险为橙、红色的孕产妇归为高危重症孕产妇，其生育费用可参照基本医疗保险住院相关标准支付。

3.孕产妇住院分娩期间出现并发症或合并症的医疗费用。

符合生育住院医疗费用定额包干临床路径退出标准的，其费用按湖南省医疗保障局、湖南省财政厅、国家税务总局湖南省税务局《关于调整完善生育保险政策的通知》（湘医保发〔2025〕3号）（以下简称湘医保发〔2025〕3号）文件标准执行。岳阳市参保女职工在省内市外或省外医保定点医疗机构生育，其待遇按湘医保发〔2025〕3号文件标准执行。

4.生育住院医疗费用定额包干医保统筹基金支付费用纳入统筹区医保总额预算管理，不纳入DIP支付管理。

（三）试点医疗机构资质与管理流程。

参加试点的定点医疗机构应为取得卫健部门颁发产科资质的二级及以上医疗机构。定点医疗机构自愿申请，经所属医保经办机构评估、审核后，纳入试点协议管理。

（一）入院评估

①试点医疗机构根据孕产妇入院情况评估是否纳入生育住院医疗费用定额包干支付；②符合生育住院医疗费用定额包干支付进行知情告知，孕产妇自愿选择是否参与；③不符合生育住院医疗费用定额包干支付政策或者孕产妇自愿选择不参与的，生育住院医疗费用待遇政策则按湘医保发〔2025〕3号文件标准执行。

（二）知情同意

试点医疗机构根据入院评估结果与孕产妇或家属签订生育住院医疗费用定额包干支付知情同意书（一式两份）。

（三）出院结算

试点医疗机构对参与生育住院医疗费用定额包干支付的孕产妇进行出院评估。

评估结果与入院评估无变化的，孕产妇与试点医疗机构、试点医疗机构与医保经办机构按照生育住院医疗费用定额包干支付结算；评估结果与入院评估出现变化的，按照湘医保发〔2025〕3号文件支付结算。

（一）提高站位

切实提高开展职工生育住院医疗费用定额包干支付试点工作的认识，进一步完善政策和保障机制，全面推进我市生育保险支付方式改革，大力促进我市人口长期均衡发展。

（二）强化管理

进一步加强协议管理，及时调整完善信息系统相关参数，做好政策衔接过渡，强化基金运行监测，确保政策落细落实。市医疗保障局将根据试点运行情况，综合考虑多方因素，及时动态调整试点政策；市医保经办机构要明确试点政策相关病种的临床路径、规范服务流程。

（三）分工协作

严格按照试点工作要求，结合职责职能，加强监督管理，规范医疗服务行为，促进合理诊疗，改善就医体验。同时做好政策宣传解读工作，及时回应群众期盼，合理引导社会预期。

本通知自2025年9月1日起试行，有效期两年，此前有关规定与本通知不一致的，以本通知为准。

附件：岳阳市职工生育住院医疗费定额包干支付试点医疗机构名单

岳阳市医疗保障局

2025年8月18日

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