湖南法援故事（54）|线上投保6年，患癌遭拒赔法援律师出手破局

新湖南客户端 2025-08-28 10:40:11

湖南法治报全媒体记者罗霞实习生赵凝敏通讯员何伽刘取平

2025年7月，刚闯过癌症手术、多次放化疗难关的曾某，在历经一审、二审后，终于收到了保险公司的14.2万元医疗保险金。这笔钱不仅填补了她近10万元自付医疗费的窟窿，更让保险公司承诺继续履行合同，为后续抗癌治疗增加一份“保命保障”。

跟癌症抢时间的“极速响应”

曾某的故事，还得从她6年前在支付宝上随手买的那份医疗险说起。

2019年4月，曾某女儿在支付宝线上为其母购买了一份医疗保险，保险期间1年，其中一般医疗保险金300万元，重大疾病医疗保险金600万元，质子重离子医疗保险100万元。

之后，曾某女儿连续续保该保险，最后一份保险的保险期间为2024年4月27日至2025年4月26日。

2024年7月13日，曾某因右背部肿物至岳阳广济医院住院治疗，诊断为右背部中-低分化腺癌等疾病。为治疗疾病，她在长沙、岳阳多次治疗，自负医疗费97349.24元。

曾某与保险公司沟通后，保险公司于2024年8月赔付了35504.04元，同时以曾某女儿投保时未如实告知被保险人曾经患有2级或以上高血压病史，通知解除合同。

多次沟通未果后，曾某走进了岳阳市法律援助中心。彼时的她，正为后续的放疗、靶向治疗费用忧愁。

“她情况太特殊了，病重、钱急，我们慢一步，可能就是人命关天的事。”受指派办理该案的法律援助律师李文慧，回忆起那天的情景，语气里还带着紧迫感。

接手案子的第一时间，李文慧就去见了曾某，帮她一点点梳理证据：历年的保险合同、住院病历、医疗费发票等，一页页理得清清楚楚。

“这案子的关键很明确，就是要推翻保险公司‘没如实告知’的说法。”李文慧当时就跟曾某交底，按谁主张谁举证原则，保险公司需拿出当事人确实有高血压且投保时故意隐瞒的证据。她很快整理好全套证据，赶在最短时间内向法院立了案，要求保险公司赔付医疗保险金142233.61元，并继续履行合同。

从续保条款暗改里找破局点

“曾某还在抗癌路上，这次的钱能解燃眉之急，但后续治疗还得靠这份保险。”仔细翻阅6份保单，李文慧揪出了两个保险公司没提的关键细节。

除了第一年投保时，保险公司向曾某询问过健康状况，之后连续5年续保，从未再提过“你最近身体怎么样”“有没有新增疾病”等问题。

而第二个细节更为隐蔽。在曾某2022年续保时，不仅保险产品的名字悄然修改，理赔范围也进行了调整缩小，但保险公司从未向曾某发过任何说明，更未让她确认“是否同意变更”。

“好比你办了6年的手机套餐，运营商每年自动扣费续期，却偷偷把100G流量改成30G，连条提醒短信都没发，你说这合理吗？” 李文慧把道理讲得通俗，投保人的“如实告知义务”，只针对保险公司明确问的问题，“续保不是重新签新合同，是原来的合同接着履行。”

针对保险公司主张的“高血压”问题，李文慧梳理合同条款，明确注明的高血压理赔免责条款，要求收缩压、舒张压两项指标同时超标，保险公司若不能拿出曾某确诊高血压的正规病历，则主张无效。

最终，法院全部采纳了她的意见，判决保险公司全额支付14.2万元，并继续履行保险合同。保险公司不服上诉，二审法院维持原判。

责编：刘双昀

一审：刘双昀

二审：曾金春

三审：戴志杰

来源：新湖南客户端

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