“双降双升”！临澧县上半年医保基金运行良好

欧朝辉湖南日报·新湖南客户端 2025-08-13 17:35:11

今年上半年，临澧县医保基金运行呈现“总量可控、结构优化、改革见效”的良好态势，推进紧密型县域医共体建设、深化DIP付费改革、加强基金监管等，实现基金支出与住院人次“双下降”、县内就诊率与基金使用效率“双提升”。

基金收支稳中向好。2025年上半年，该县职工医保与居民医保基金累计收入4.68亿元，同比增长2.63%；累计支出19598.7万元，同比下降10.39%，基金“以收定支”平衡能力持续增强。其中，职工医保支出同比下降12.32%，居民医保支出同比下降9.95%，基金使用效益显著提升。

就医服务量呈现“门诊增长、住院下降”的合理结构。普通门诊就诊人次同比增长48.3%，基层医疗机构门诊费用占比提升至62.1%，乡镇卫生院门诊人次增长32.8%，“健康守门人”作用逐步凸显。住院总量同比下降12.03%，职工、居民医保住院次均费用分别降至7054元、5002元，同比下降9.1%、7.0%，医疗资源成本有效控制，参保患者就医获得感明显增强。

基层服务能力增强。DIP付费改革覆盖全县20家定点医疗机构，病种覆盖率达98.5%，清单上传准确率100%，医疗机构结算效率提升30%，基金使用精准度显著提高。县内住院基金支出同比下降24.66%，县外基金支出同步下降4.4%，医保基金县域内“沉底”效应初步显现。

基层医疗机构服务能力持续增强，普通门诊统筹+“两病”门诊就诊人次增长46.3%，部分乡镇卫生院通过优化诊疗流程、加强慢病管理，逐步实现“小病不出村、常见病不出乡”的分级诊疗目标。

针对基金运行中存在的风险隐患，临澧县医保局精准施策：开展医保基金专项整治，查处违规医药机构5家，追回基金109万元；强化智能监管，对低倍率病例、分解住院等违规行为实时监测；加强门诊慢特病管理，规范病种评审认定和用药监管，防范基金流失。

对县域外就医占比偏高问题（职工医保出县就医基金占比达56.58%），该县将加快推进紧密型县域医共体建设，实施检查结果互认、药品耗材统一采购，提升县级医院肿瘤放化疗、三四类手术等疑难重症诊疗能力。

下一步，临澧县将重点推进三大任务：短期强化基金监管与规范诊疗，实施医保智能监控系统全覆盖，做好国家飞检迎检准备；中期加快医共体信息化平台建设，深化DIP政策动态调整，优化医疗资源配置；长期强化学科建设与健康管理转型，探索“总额预算付费+人头包干”多元支付方式，构建“群众得健康、机构得发展、基金得安全、政府得民心”的医保治理新格局。

作者：欧朝辉

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来源：湖南日报·新湖南客户端

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