君山区：三级家医同下乡共绘健康"同心圆"

湖南日报·新湖南客户端·客户端 2025-08-07 10:36:42

湖南日报•新湖南客户端8月7日讯（通讯员王琼）“现在随着年纪增长，出去看病很不方便，现在医生上门为我们老年人检查身体，感谢政府对我们老年人的关心和爱护！”日前，岳阳市君山区柳林洲街道岳华村村民彭小代逢人就夸，通过家庭医生调药，血压正常了，再也不用担心血压高了。这是君山区依托“区—乡—村”三级家庭医生联合门诊，不断创新服务模式、提升服务品质，为更多基层群众提供优质高效的医疗健康服务的一个缩影。

2025年2月，柳林洲街道办事处第一社区卫生服务中心依托智慧家庭医生服务系统全面启动家庭医生签约服务。一季度慢病随访数据显示，614名病情控制不满意的高血压、糖尿病患者中仅78人到区、乡两级医院就诊，就诊率12.7%。怎么解决患者不来医院看病这个难题让中心主任李芳寝食难安，基层工作经验丰富的她马上下乡走访，一周后，中心迅速启动了“周评、联诊、闭环”健康管理新模式，邀请区级家庭医生每周下沉到村卫生室，对患者开展集中评估；依托“区—乡—村”三级家庭医生联合门诊，现场对每个患者制定药物、饮食及运动干预的个性化方案，并由乡、村两级家庭医生负责回访，督促治疗方案落地；中心还同步建立了村—乡—区转诊台账，详细记录患者基本信息、转诊原因、干预措施及回访情况，准确掌握患者病情，确保患者健康管理全程闭环。

该模式运行以来，患者依从性、满意度显著提升，二季度共接诊853人，就诊率达83.55%，高血压控制率由65.05%提高到79.63%，糖尿病控制率由48.02%提高到59.26%，居民健康管理质效双升。

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