2025年医保目录调整今天正式启动，首次增设的“商保创新药目录”是什么？

解放日报 2025-07-11 20:39:54

7月11日，2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整正式启动。其中首次增设的“商业健康保险创新药品目录”（简称“商保创新药目录”）无疑是本次调整的最大亮点。那么，什么是商保创新药目录？它和基本医保是什么关系？

创新药支付难，一直是我国生物医药产业发展的裉节问题。近年来，我国商业健康保险的市场呈现快速增长趋势。2024年商业健康保险原保费收入达到9773亿元，同比增长8.2%。《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》指出，对于临床价值高、处于销售生命初期、研发成本还未完全收回的创新药械，商业保险未来或成为最大支付方。

从医保角度出发，如何更好推动商业保险支持创新药械发展？商保创新药目录就是跨出的一大步。

商保创新药目录以“丙类目录”的名称已经被热议大半年。直至今年7月1日，国家医保局、国家卫健委正式发文明确“商保创新药目录”这一名称，“靴子”这才落地。

据悉，商保创新药目录由国家医保局主导制定，聚焦创新程度高、临床价值显著但超出基本医保“保基本”定位的药品，包括高价肿瘤创新药（如CAR-T疗法）、基因治疗药物、部分罕见病特效药等。其定位是作为基本医保目录的补充，通过商业健康保险（如百万医疗险、惠民保等）提供支付支持，满足患者多元化用药需求。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在接受记者采访时说，我国基本医保“保基本”的定位不会变，超过一定年治疗费用的药品不会被纳入医保目录，所谓“50万元不谈，30万元不进”。但有些高价药的疗效是确切的，创新程度也比较高，现在就有了新选择，可以申请纳入商保创新药目录。

“商保创新药目录和基本医保目录不是简单的替代关系，而是互补关系。”他说，商保发展得好，对各方都有好处。“既能更好满足患者用药需求，也能支持创新药发展，还有利于健全多层次医疗保障体系，减轻基本医保负担，形成共同保障人民群众健康的合力。”

从具体运行机制来看，商保创新药目录与医保目录同时申报，同步调整，程序基本一致，企业可以自主申报纳入医保药品目录或者商保创新药目录，也可以同时申报两者。金春林分析，这样有利于协调资源、提高效率，大幅降低企业制度性交易成本，也可充分利用医保专家资源，提高审评环节效率。

值得注意的是，在价格协商阶段，商保目录采用“保密协商”机制，不同于医保谈判的公开竞价。“这一规定对于创新药出海有很大的意义。”金春林指出，近年来，许多国产创新药在国外的售价往往数十倍于国内售价，导致外国市场要求以较低的中国售价为参考价格，这不利于企业制定全球化定价战略。采取价格保密措施，有助于提高国产创新药的竞争力和效益，也是当前国际上通用的做法。

国家医保局还明确，如果药品同时符合医保和商保目录条件，优先进行医保谈判，失败后再进入商保价格协商环节。企业要如何选择合适的申报路径？金春林建议，一些创新程度高、价格也高的“双高”药品，可以优选商保目录；创新程度不高而价格较低的药品，则应主攻医保目录；介于两者之间的药品，可走双通道的方法，同时申报两个目录。此外，同一个药品若有不同适应症，也可以采取差异化的申报策略，基础性适应症申报医保目录，高级适应症则申报商保目录。

他还建议，在材料准备方面，申报医保目录应突出药品的性价比、对医保预算影响的可控性；申报商保目录可以强调创新性、临床突破性和有效性，提供真实世界数据来吸引投保者，同时设计风险分摊方案，体现创新支付特点。

“总而言之，我们通过设立药品价格梯度，根据创新程度来体现药品的价值，实现支持真创新、真支持创新。”金春林说。

责编：万枝典

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来源：解放日报

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