涟源市白马镇卫生院：慢病精准管理，助力医防融合

大众卫生报·客户端 2024-05-30 15:41:29

大众卫生报·新湖南客户端5月30日讯 （通讯员张治国颜桂恒）为精细化推进家庭医生签约服务，满足不同群体多层性健康需求，打通医防融合最后一公里，近日，白马镇中心卫生院充分发挥慢病管理中心作用，积极探索预防、医疗、慢病管理、老年健康管理等一体化的医防融合服务模式，进一步提升基层医疗资源整体质效。

“陈阿姨，根据您这几天测的血糖值，您还要坚持低盐低脂饮食，也要继续监测空腹血糖、餐后2小时血糖。”在该院慢病管理中心谢翱魁医生通过微信或电话，了解居民健康状况，并给他们及其家属持续的鼓励和支持。

陈阿姨， 65岁，系白马镇洪田村村民，患有糖尿病病史 6年多，由于血糖一直控制不佳，她反复在医院、村卫生室来回奔波，也未能取得好的疗效。

为更好对“两病”患者进行健康管理，以达到更好的疾病防控效果。该院于年初成立慢病精准管理中心，尝试进行慢病动态一体化闭环管理，将“两病”管理对象，按照高、中、低危组进行分类，对应红、黄、绿进行标识登记建档，分级管理，根据患者的病情变化进行适时调整。

在全科医师谢翱魁的电脑系统中，随时可以查询到居民在家，乡村医生随访健康监测的数据。血压、脉搏的数据都记录在系统中。 “把人管好，才能把病管好，要让居民自己参与到自我健康管理中。” 业务副院长肖勇说。

同时该院邀请娄底三甲医院专家定期坐诊，安排家庭医生、乡村医生根据患者的情况进行不同频次的个性化随访，包含用药指导，饮食、运动干预，健康知识普及并发症筛查和干预等。对标识 “红色”患者每周一次随访，对患者与家属持续赋能，让患者认识到“两病”管理的重要性，提高患者用药依从性及自我管理能力。

陈阿姨高兴的说，在家就有专家指导，现在逐渐从“被医生管”转变为“我自己管”，真正当好自己健康的第一责任人。“在医生帮助下，我的血糖控制稳定，老伴患有高血压，上个月也纳入了精准管理对象，有这样的团队为我们的健康保驾护航，我们感到非常安心。”

截止目前该院慢病管理中心共摸排 300余人次，其中纳入慢病精准管理对象的就有近 150余人次。除了日常的慢病管理，该院与娄底市第一人民医院开通了就诊绿色通道。这意味着签约了家庭医生的慢病患者可以享受到三级医院优质医疗资源，让健康管理更有 “医”靠。

责编：王思贤

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来源：大众卫生报·客户端

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