打造“结算无差错、骗保无发生、经办无投诉”的医保“三无县”，会同这样干

新湖南客户端 2023-07-11 22:13:32

湖南日报·新湖南客户端通讯员吕少锋

7月11日，会同县医保局相关人士透露，近年来，会同县医疗保障部门始终把维护医保基金安全作为首要的政治任务，坚持“五化”，着力打造以“结算无差错、骗保无发生、经办无投诉”为目标的医保“三无县”。

政策培训经常化。经常邀请法律顾问、司法工作人员开展执法能力提升培训；不定期通过上级部门视频培训会、党组中心组理论学习会、基金监管例会、典型案件分析会等多种形式，着力提升干部职工对医保政策的理解力、领悟力和执行力。同时，加强定点医药机构依法执业培训，几年来，先后开展全县定点医疗机构医保业务培训会6批次，共计600余人次参加培训。各类培训的开展对规范医保行为，加强行业自律起到了很好的效果。

监督检查常态化。大力推行“双随机、一公开”监管检查，努力构建日常巡查、专项检查、交叉检查、重点检查、专家审查和第三方协查等相结合的常态化监管格局。去年以来，充分发挥大数据筛查的优势，2022年组织开展2次定点医疗机构自查自纠，开展1次全覆盖专项检查，共计检查定点医药机构114家。

信用管理等级化。对所有定点医药机构开展每年一次全覆盖检查考核，根据平时和年终考核成绩，划分为“蓝、黄、红”三个等级，实行揭牌亮相、分级管理，信用等级直接与医疗保险服务协议签订和基金总额分配挂钩，倒逼定点医药机构自我约束、诚信经营、合理使用医保基金。2022年，有81家定点医药机构获评“蓝”级，5家被降低信用等级，30家暂停签订协议进行整改。形成“守信激励、失信惩戒”良好氛围。

稽查稽核日常化。增强内部稽查力量，规范稽查稽核行为，加大稽查稽核力度。建立了“日抽检、周审查、月巡查”三查机制。即每天对医保结算抽样检查，每周利用智能系统对各医疗机构基金使用行为进行一次分析审查，每月依据“日检周审”查出的问题对经办机构和医疗机构的整改情况进行针对性巡查。

机制建设系统化。在县政府的支持下，县医保局建立了“组织严密、职责明确、体制清晰”的医保基金监管体系。健全了“日常督查、行政检查、行政处罚”三项工作流程。明晰了“医保、卫健、市场监管、公安”等成员单位职责。完善了“联动机制、案件移送机制、信息共享机制、社会监督员制度、举报奖励制度、案件曝光制度”等工作机制制度。实施“四强化”措施，强化总额管理，确保基金收支平衡；强化协议管理，规范医疗服务行为；强化医师管理，共同维护就医良好秩序；强化内控管理，推进医疗机构行业自律。该县全面打造“事前提醒、事中预警、事后追责”的医保监控模式，为医保管理赋能支撑。

责编：雷鸿涛

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来源：新湖南客户端

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