大众卫生报·新湖南客户端5月30日讯（记者 张丽 通讯员 欧阳振华）“湖南省、市医保局明明规定，参保的退休职工个人账户每月划入75元，停了好几个月，最近终于到账了，一看手机短信提醒，却只有60元，一个月硬生生少了15元。这究竟是怎么回事？”估计最近有这样疑问的朋友不在少数。

去 年3月4日，湖南省政府办公厅正式印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，明确了建立职工医保普通门诊统筹制度、统一职工医保慢特病门诊保障政策、改进个人账户计入办法等八个方面的改革措施。一年多来，关于门诊共济， 包括退休职工个人账户、职工医保 异地直接结算全覆盖等，人们 依然有 不少 “疑问”。 5月29日 ，湖南省医保局就湖南职工医保门诊共济热点问题进行了解答。  

退休职工个人账户 不是说好75元/月吗，怎么到账只有60元？

2023年1月1日起，退休职工个人账户划入额度为2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%。经计算，2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金两者平均为3675元/月，如加权平均则为2970元/月。经综合权衡，采用3675元/月为退休人员个人账户划入基数。退休人员个人账户划入定额计算公式：3675元/月×2%=73.5元/月，统一取整数75元/月(即900元/年)。

近日，各级医保经办机构根据全省统一部署，陆续按月划拨个人账户金额。其中参保退休职工的额度，全省统一为75元/月。可有退休职工发现个人账户划入的只有60元，少了15元。这是怎么回事？据了解，原来是受参保单位委托，部分单位退休人员职工大病保险参保费从其个人账户中代扣。2023年全省职工医保大病保险费为每人每年180元，平摊至每月为15元。因此，这部分人群个人账户月度划拨额为75元-15元=60元。  

职工在省内跨统筹区普通门诊就医能否直接报销 ？

当前，我省医保统筹层级为市级统筹，实现了市域内一站式结算。在市域范围以外(即跨统筹区)就医，通过异地直接结算才能实现。截至4月底，全省开通普通门诊费用省内异地直接结算的二级以上定点医疗机构有989家。目前，我省正在积极推进定点医疗机构的扩面工作，今年将要实现二级以上定点医疗机构全覆盖(当前已达99.00%)。

一级及以下的基层医疗机构因受限于信息系统不够完善、未申请职工医保定点等原因，医保部门暂未对一级及基层医疗机构开通普通门诊费用省内异地结算做出硬性要求，而是鼓励有条件的医疗机构开通。目前，全省有855家一级及以下基层医疗机构已开通普通门诊费用省内异地结算。

定点零售药店纳入职工医保普通门诊报销

省医保局制定了《关于定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，明确了定点零售药店纳入门诊统筹的准入管理、价格协同、管理要求等。

根据国家和省相关文件，参保人员凭符合规定的处方，医保目录内药品均可纳入报销，按基层医疗机构门诊统筹相关待遇政策执行，即没有起付标准，医保基金支付政策范围内的70%。在药店的最高报销额度与医疗机构门诊合并计算，即在职职工在定点医疗机构和定点零售药店报销额度合计最高1500元，退休职工最高2000元。

定点零售药店纳入门诊统筹管理将极大增加参保患者就医购药便捷性。患者购药时出具身份证原件或者医保电子凭证，只需要支付个人自付部分，直接联网报销;处方有三种来源，一是当前起步阶段认可的定点医疗机构纸质处方，二是依托医保信息平台建设电子处方流转平台，定点医疗机构开具的处方可由患者自主选择医院购药或者药店配药;三是纳入协议管理的本省卫生健康行政部门审批的互联网医院电子处方，定点零售药店也将加强与相关互联网医院的协作，为患者提供更加便捷的就医购药服务。

职工医保慢特病门诊待遇实行“按月管理、季度清零”

门诊慢特病是指诊断和治疗方案明确、病情稳定、门诊药品费用较高，需要在门诊长期治疗的慢性病、特殊疾病。自2023年1月1日起，湖南全省统一了门诊慢特病诊断纳入标准，明确门诊慢特病纳入医保基金支付的评审程序。现有43个病种纳入门诊慢特病报销范围，并确定了每个病种的报销比例和额度，在职职工慢特病政策范围内门诊医疗费用按80%比例支付，退休人员按85%比例支付。

值得注意的是，对于职工医保慢特病门诊待遇，我省实行的“按月管理、季度清零”的方式，即“支付额度一般实行按月管理，当季度未使用完的额度清零”。

省医保局相关负责人表示，门诊慢特病是需要长期、规范治疗的疾病，每天的用药都按照治疗方案执行，不存在“这个月的药，下个月来吃”的问题，所以清零既符合客观实际，也是保证基金安全的重要措施。

责编：张丽

一审：张丽

二审：尹慧文

三审：鲁红

来源：大众卫生报