王奕婷 邓圣明

党的二十大报告提出，要“深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理”。建立并不断完善“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系，是深化医药卫生体制改革的重要任务，对于促进医药卫生事业长远健康发展、保障和改善民生具有重要意义。医保支付制度是推进分级诊疗体系建设的关键政策工具之一，应用好用对用到位。

近年来，我省不断优化医保支付制度，积极引导分级诊疗，取得了良好成效。2021年，全省省域住院就诊率98.26%，县域住院就诊率91.19%，基层医疗卫生机构诊疗量占比提升至56.2%，有序就医和诊疗新格局正在加快形成。当前，应深化改革创新，进一步发挥医保基金战略性购买作用，助推分级诊疗体系建设，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，让人民群众看得上病、看得起病、看得好病，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

探索普通门诊按人头付费，促进基层首诊。分级诊疗的核心，在于实现基层首诊。应鼓励并规范城乡居民常见病、多发病首先到基层医疗卫生机构救助；全面实施城乡居民医保普通门诊统筹，将普通门诊统筹资金控制在当年城乡居民医保基金总额的10%。建议普通门诊统筹资金按照“控制总额标准、人头包干付费、系统据实结算、合理超支分担”的原则，拨付给基层医疗卫生机构统筹使用；丰富家庭医生签约服务内涵，合理确定签约服务费，签约服务费由医保基金、基本公共卫生经费和签约居民付费按比例分担，调动家庭医生作为居民健康和费用“守门人”的积极性，提高居民对于基层首诊的依从性。

规范参保人员转诊程序，促进双向转诊。应按规定将符合条件的基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构纳入基本医疗保险定点范围；根据各级各类医疗机构间服务能力的差异明确诊治范围，制定完善双向转诊标准、转诊程序，逐步实现不同级别、类别医疗机构之间的有序转诊；在确保基层群众享受基本医疗服务权益基础上，对于因患辖区基层医疗机构诊疗病种目录内的疾病、未经转诊自行前往上级医院诊疗的患者，适当降低报销比例；对于在一个疾病周期内、严格按照转诊规范进行双向转诊的患者，由下级医院向上级医院转诊连续计算起付标准，由上级医院向下级医院转诊免除起付标准；强化异地就医结算政策与分级诊疗制度的协同，引导参保人员有序就医。

加快DRG/DIP付费改革，促进急慢分治。完善“治疗-康复-长期护理”服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务；发挥三级医院在急危重症和疑难复杂疾病诊治方面的区域辐射和带动作用，逐步减少其常见病、多发病和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊；建立按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值付费（DIP）为主的住院服务支付方式，合理设置各疾病诊断相关组的付费权重和费用标准，疾病严重程度越高，权重值越大，医院收入越高；探索建立健全分级分类支付体系，采取在三级医院进行急性期诊疗时按DRG或DIP支付，进入恢复期、康复期后转至下级医疗卫生机构或康复、护理机构治疗时按床日、按人次等支付，有序分流恢复期和康复期患者。

推进紧密型“医共体”打包付费，促进上下联动。以提升基层医疗卫生服务能力为导向，以业务、技术、管理、资产等为纽带，探索建立医疗联合体、对口支援、委托经营管理等多种分工协作模式，并完善管理运行机制；通过开展紧密型“医共体”建设试点，建成目标明确、权责清晰、分工协作的新型县域医疗卫生服务体系，逐步形成服务、责任、利益、管理的共同体；实行医保总额预算管理，建立结余留用、合理超支分担机制，引导“医共体”主动做好预防保健和健康管理；明确成本分担和利润分配机制，促进“医共体”内部各主体探索积极有效的分工模式，推动形成分级诊疗。需要特别指出的是，对紧密型“医共体”实行打包付费后，必须防止“一包了之”，医保部门应加强监督考核和服务评价，切实维护参保群众权益、提高基金使用效率。

发挥医保基础性作用，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。当前，医保支付制度对医疗服务供需双方的激励约束尚未得到充分发挥，而且构建合理的分级诊疗体系仅靠医保政策发力还不够。应坚持以问题和目标为导向，重点围绕如何让大医院“舍得放”、让基层“接得住”、让患者“信得过”等方面进一步完善政策措施：调整优化医疗资源布局，将大医院的优质医疗资源和技术服务有序下沉到基层，提升基层服务能力；促进大医院和基层医疗卫生机构形成合理的分工协作关系，提供差异化明显的专科服务、全科服务产品；加强分级诊疗政策宣传，引导参保居民养成小病在社区、大病去医院、康复回社区的就诊意识和习惯，逐步形成合理有序就医格局。

（作者分别系湖南财政经济学院教师；湖南省医疗保障局待遇保障处副处长）