新湖南客户端通讯员 杨环 丁跃勇

“我有高血压和脑卒中，今天医生上门指导我怎么吃药，饮食上需要注意什么，服务太贴心了！”近日，家住湘西土家族苗族自治州吉首市乾州街道西门口村患者吴阿姨的感慨，是群众对基层家庭医生签约服务的认可。

今年以来，吉首市依托县域紧密型医共体建设，发挥医共体总医院牵头、市直医疗机构参与的优势，创新设置“1+1+1”（总院+成员单位+村卫生室）家庭医生团队模式，推行市直医疗机构包乡镇（街道）、医生包村户签约机制，常态化开展入户随访与签约服务，提供健康管理、政策普及、慢病监管、便捷就医等全方位健康服务。截至8月底，全市已组建家庭医生团队228个，团队成员705人，其中二级医院医生85人。全人群签约17.49万人，签约率40.44%；重点人群签约9.49万人，签约率90.18%。

精准化签约：从“广覆盖”到“强匹配”

签约不是“一签了之”，而是要让群众“愿签、乐签、签了有用”。吉首市打破“任务式”的签约模式，以群众需求为导向实现精准匹配，让健康服务真正贴合群众“胃口”。

吉首市家医团队上门提供精准健康服务

丹青镇王腊村74岁的符奶奶，患有高血压、糖尿病。过去，她对按时服药、监测血糖血压重视不足，病情反复，常需往返市医院，既奔波又费钱。签约家庭医生团队后，团队长陈医生为她建立详细健康档案，定期上门随访、测血压血糖，并根据结果及时调整用药；团队护士小张则耐心教她合理膳食、康复锻炼，还教会她使用智能血压计和血糖仪。“现在医生护士常到家里来，我这血糖血压稳定了，心里也踏实了，还省了跑路钱呢！”如今，符奶奶的病情得到有效控制，健康意识和自我管理能力也显著提升。

聚焦常见病、多发病、老年病和重大疾病防治，吉首市推动家庭医生签约服务与医防融合结合，针对不同患者提供定制化慢病管理服务，形成医疗与公共卫生互促共进的工作机制，让优质医疗资源真正“沉”到社区、“扎”进乡村。

精细化服务：从“坐堂等”到“上门找”

“签约有感”，关键在服务的“温度”与“效率”。吉首市创新服务模式，把健康服务从“医院诊室”搬到“群众家门口”，实现从“被动等待”到“主动服务”的转变。

针对行动不便的老年人、残疾人等特殊群体，“移动诊室”上门服务破解出行难。强虎村72岁的吴奶奶行动不便，签约团队上门为她测血压、做免费体检、调整用药，“不用麻烦子女，医生直接到家，比亲人还贴心”成为她的口头禅。

丹青镇白云村张阿姨的一通求助电话，家庭医生团队便迅速响应，医护人员携带救助设备驱车赶赴，并将张阿姨及时转诊至卫生院接受进一步治疗。“这么远的路，天又热，一个电话就来了，真是太感谢了！”张阿姨对这份高效温暖的服务由衷点赞。

医共体总医院上门接诊太平镇心衰、肺部感染患者

吉首市医共体畅通双向转诊的绿色通道，为双向转诊患者提供“一站式服务”及后续长期健康管理、随访到户、药品配送到户，真正让优质资源下沉到村、延伸到户。截至今年8月26日，医共体内上转患者387人，下转90人，累计双向转诊人次477人次。

精深化推进：从“单点发力”到“多线联动”，让服务“无缝隙”

家庭医生签约不是孤立环节，而是串联日常健康服务的纽带。吉首市高效整合义诊筛查、门诊接诊、入户随访等场景，构建起“发现-引导-签约-服务-跟踪”完整闭环，确保签约服务真正落地生根、持续生效。

医共体组建专家团结进行巡回诊疗

今年上半年以来，吉首市医共体开展逐乡逐村到户的巡回医疗活动。考虑到湘西地处山区、湿热多雨，留守老人多，慢性颈肩腰腿痛、骨关节疾病高发，且老人外出就诊不便，“镇痛快车”专项义诊专家团应运而生。

7月21日，“镇痛快车”驶入太平镇卫生院，这是继双塘镇、马颈坳镇、矮寨镇等单位后的第六站。由疼痛科、骨科、中医康复科、民族医、内科专家组成的医疗队，为公卫家签群众中筛选出来的130名患者免费问诊、体格检查、专科建档、用药指导，并为57人制定个性化治疗方案，为20余人开展中医针灸、拔罐、三伏贴等特色治疗，完成15台精准疼痛日间手术。义诊后，家庭医生团队深入村民家中提供“一对一”签约服务。仅太平镇的9个家庭医生签约团队，近期就完成6886名慢性病患者的建档及专业医疗干预。

从重点人群90.18%的高签约率，到“坐等”变“上门”的服务转型；从“1+1+1”团队凝聚的合力，到“义诊+签约+随访”打通的闭环服务链，吉首市正用实际行动，在武陵山脉深处织就一张更密、更牢的基层“健康网”。

作者：杨环 丁跃勇

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来源：新湖南客户端