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2025-08-18 17:11:51
在肺结节发现量井喷，手术量激增的情况下，大家或许要静下心来，认真思考：传统的“早发现、早诊断、早治疗”，是不是真的适用于以磨玻璃为表现的早期肺癌？
手术的争议
最早的时候，不管医生还是患者，对于肺结节都是相对陌生的。
患者就诊时，病灶往往已经比较大，且容易有淋巴结或远处转移。
早期（3厘米以下，传统肺癌基本为实性结节或肿块）的少见，体检又多为胸片，根本发现不了小结节或磨玻璃结节，所以，传统肺癌做到“早发现、早诊断、早治疗”，是提高治愈率，提高5年生存率的关键。
10多年前，当CT检查发现肺小结节或磨玻璃结节，病理居然是原位癌、微浸润性腺癌，或者浸润性腺癌，这对医生和患者的认知都是颠覆性的。
大家往往认为，“还好无意中检查发现，现在切了就治愈了，多好”。
就这样，即使亚厘米的小结节，也很大比例选择肺叶切除加淋巴结清扫，因为肺癌治疗指南就是这么说的。
甚至有许多良性结节也被切除，可随着手术病例大量增加，人们发现，肺小结节，尤其是磨玻璃结节，一般没有淋巴结转移的情况。
前些年，医生们争论原位癌要不要肺叶切除，要不要淋巴结清扫？现在没什么争议了，原位癌已经被世界卫生组织新的病理分类剔除出肺癌，肯定不需要切肺叶，也不需要清扫淋巴结。可是在临床中，将原位癌视为早期肺癌的仍然很多，手术切除也非常普遍。
现在的治疗理念看似非常完善，以循证学依据为准，制定指南，按指南办事，但肺结节大量涌现，再抱着1995年发表的论文、研究20世纪70年代或80年代病例所得出结论，来指导目前的肺结节诊断与治疗，显然会有偏差。
诊疗新视角：以风险高低来决策是否手术
肺磨玻璃结节（包括一些实性结节），发展非常缓慢。在能按时随访关注的前提下，推迟手术干预，或其他局部治疗措施干预的时机，并不至于产生不良后果。
也就是说，有些肺结节虽然是恶性范畴的，现在开刀，与等它有进展了再开刀，治疗效果是一样的。
某一例磨玻璃结节，发现已经8年，几乎可肯定是肿瘤性质，但它几乎没有明显变化。
如果患者8年前就干预，先局部切除；病理报告恶性，再进一步切除肺叶并清扫淋巴结，是不是生活质量要比现在差很多？
如今8年过去，病灶变化并不明显，可以再等下去。当然，前提是仍要定期复查，有变化时及时干预处理。
另外一例囊腔性病灶，也是8年，几乎没有什么变化。从影像上看，是很典型的囊腔型肺癌，需要尽早肺叶切除吗？没切也8年过去了，不是仍没进展嘛。
也有相反的例子。一位患者，发现实性病灶，到上海、杭州都看过，PET也做了，不是典型的恶性表现。
但我认为，其与血管关系密切，且间隙不清，虽然位置不好，仍建议手术切除为宜。如果是恶性，等待下去，要承担转移扩散的风险。
最后的病理检查，是小细胞肺癌。
患者觉得病灶这么小，淋巴结又是阴性，拒绝化疗，术后很快广泛全身转移。
举了这么多例子，就是为了说明，如果我们改变视角，不要盯着病理类型，而是从风险高低来判断与决定是否手术干预，就会豁然开朗一些。
肺结节的影像表现不同，病理类型中存在交叉，无法完全从影像判断出病理类型。
但是，我们能从影像判断病灶的风险高低，在多发结节、多原发癌比例日渐增高的情况下，淡化病理类型，而以风险高低来决定是否手术干预（包括其他针对肿瘤的治疗措施），是更为合理的选择。
（《文萃报》摘自《长寿养生报》 作者系浙江省金华市人民医院胸外科主任医师叶建明）
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