参保人摔伤骗取医保治疗获刑，医保“六不报”要了解

高煜棋三湘都市报·网站 2025-08-14 19:15:26

三湘都市报·新湖南客户端8月14日讯（文/视频全媒体记者高煜棋通讯员乔木刘成琳曹爱民）湖南参保人罗某某因为骗保获刑，为了贪小便宜，将乘车摔伤的费用，谎称为在家做卫生摔伤进行报销。

8月14日，长沙市医保局提醒，90%的参保人不知道医保有六个“不报销”。

参保人贪便宜谎报医保获刑

永兴县居民罗某某无证驾驶电动摩托车搭乘曹某某出行，因操作不当在下坡路段摔伤，导致左腿多处骨折。

住院治疗伤愈后，面对这笔意外开销，罗某某想到了自己购买的“新农合”，便在明知不符合医保报销条件的情况下，谎称自己是在家搞卫生摔伤，骗取国家医疗保险基金10633.42元。

案发后，罗某某被公安机关立案处理并移送县检察院。检察院以诈骗罪依法对罗某某提起公诉。罗某某不仅需全额退回骗保金额，还将面临刑事处罚。

长沙市医保局提醒，医保基金是人民群众的“救命钱”，医保报销需如实陈述受伤经过，任何欺诈骗保行为均属违法。

医保“六不报”参保人要了解

医保不予报销有几种情况，长沙市医保局提醒。

工伤保险，医保不插手。如果在工作过程中受伤并被认定为工伤，相关医疗费用将由工伤保险承担。由于工伤保险是社会保险的重要组成部分，与医保分属不同保障范畴，因此医保基金不再对此类工伤医疗费用进行重复报销。

别人闯祸，医保不买单。如果在交通事故中被撞伤，或因为打架受伤，医疗费原则上由造成伤害的第三方（肇事司机、打人者）来出。费用具体谁负责，由交警、民警等来认定，若找不到人或者对方耍赖不赔，医保根据法院的判决书来进行核实医保报销情况并给予先行支付，然后再找责任人追讨。

免费服务医保不再报。像政府组织的免费疫苗接种（一类疫苗）、传染病防控、健康知识宣传这些面向公众的公共卫生服务，费用由国家财政承担，因此医保自然不需要报销。

人在国外看病？医保报不了。医保只负责在国内（不含港澳台）看病产生的费用。如果您在国外或港澳台地区就医，这笔钱需要自费。

体检、养生，医保不涵盖。医疗保险指的是因疾病、意外风险需就医治疗，像常规的体检、推拿按摩、吃保健品这些为了保健养生的项目，不属于治疗范围，医保不予报销。

超过医保目录报不了。医保报销是有范围限制的，不是所有药和项目都能报。医保设定了“三大目录”（医保药品目录、医保诊疗项目目录、医疗服务设施目录），只有在目录可报销项目范围内的药品、检查治疗项目和服务设施才能报销。另外，大家熟悉的起付线和封顶线也是限制因素。

作者：高煜棋

责编：李琪

一审：高煜棋

二审：黄娟

三审：周文博

来源：三湘都市报·网站

版权作品，未经授权严禁转载。湖湘情怀，党媒立场，登录华声在线官网www.voc.com.cn或“新湖南”客户端，领先一步获取权威资讯。转载须注明来源、原标题、著作者名，不得变更核心内容。

我要问