隆回县医共体健康随访：以象棋智慧破解基层医疗困局

2025-07-02 17:58:41

湖南日报·新湖南客户端（通讯员胡方欧阳森淼）在深化医药卫生体制改革浪潮中，隆回县卫生健康局巧妙运用“象棋思维”，有效打破“基层首诊难落实、转诊效率低下、服务精准度不足”等传统困局，构建全周期健康服务管理体系。相关经验获被国家、省级主流媒体专刊推介。

下好先手棋锚定全周期健康管理方向

隆回县主动作为，提前谋划布局，整合县域医疗资源，以“预防为主、医防协同、数据赋能、全程管理”为核心，构建县、乡、村三级联动健康随访服务机制。推动实现县域内常住人口“防、筛、诊、治、管、康”全链条健康管理，推动基层首诊制度落地，提升居民健康获得感。同时，设定了具体且明确的目标，包括初步随访率达 100%，精准分级管理率达 100%，急危重症患者上转及时率不低于95%，康复期患者下转率不低于 50%，并推动 6 家区域中心卫生院开设康复科，为基层医疗服务的全面提升奠定坚实基础。

炮打隔空子数字赋能破解转诊断层

针对县域内“基层首诊难、转诊效率低”的痛点，隆回县在“联旭”APP中开发转诊模块，模块集成电子健康档案调阅、智能分诊、床位预约等功能，实现“线上签约 —在线问诊— 一键转诊—住院预约—出院随访”全流程数字化。如六都寨镇大东山村孙大爷转诊，系统 30 分钟内完成床位预留，较传统转诊时间缩短82%。建立“1 + 3 + N”转诊管理体系，县人民医院设双向转诊管理办公室，配备专职协调员对接基层医疗机构，今年以来完成上下转诊150余人次，危急重症患者绿色通道启用率达100%。构建“数据中台”，整合县域医疗数据资源，为重点人群建立健康画像，2025年一季度高血压患者血压控制达标率提升至 78.6%。

马走日字路网格化协作织密服务网络

构建三级服务体系，医共体牵头医院领导班子成员分片包干乡镇（街道），带领参与居民健康随访，协调疑难病例转诊与资源调配。牵头医院与成员单位建立“1 + 1 + N”健康随访机制，县级专家团队带教基层医务人员，开展联合随访、会诊与培训，提升基层医疗服务水平。精准实施分级管理，依据常住人口初步筛查情况分类，健康与常见病、慢性病人群由乡村两级管理，需进一步检查干预的人群纳入牵头医院管理。建立就诊绿色通道，为纳入牵头医院管理的人群提供便捷转诊，根据患者情况实施不同体检包，精准诊断并制定治疗方案，严禁过度检查加重群众负担。同步建立家庭医生签约服务团队，为居民提供个性化健康管理服务。今年来，全县家庭医生签约服务覆盖率达51%，特殊重点人群覆盖率74%，完成年度阶段性任务60.63%，群众满意度提升至96.5%。

卒走一格精准服务夯实健康基石

引导群众自我管理，结合“体重管理年”行动，指导“三高”人群实施生活方式干预，发挥中医药治未病优势，依托互联网开展行为监测与管理，推进体医防融合，让健康管理如春风化雨，渗透进百姓生活的每一处细节。强化特色与便捷服务，推行“五个一”标准，确保每位居民都能享受到贴心、专业的健康服务。开展中医药特色服务，村医入户教授中医传统养生功法“八段锦”，邀请名老中医现场义诊，让居民近距离感受中医药的魅力。

提升老年人中医药健康管理率。

车马炮联动制度保障激活内生动力

建立“绩效工资+荣誉表彰”双轨机制，将签约服务数量、质量、满意度纳入卫生院绩效考核，与财政补助、院长年薪挂钩。突出考评监督，定期对健康随访服务工作进行绩效评估，将随访覆盖率、满意度、转诊率等指标纳入考核，每项未达标扣减绩效1%，以促进服务提质增效。及时发现、总结、宣传、推广好的经验做法，推动工作机制不断完善。

责编：周洋

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